白癜风扩散 http://m.39.net/pf/a_6751574.html国学大师章太炎曾说：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻。循此钻研，事半功倍。”然而一则医案，为一名临床医生综合实力的最终体现，外人想读懂，何其难也。
今读胡希恕胡老一则医案，结合对胡希恕经方医学体系理解，再依据原医案的提示，复习条文，似觉明析，其用方点可能就在“口苦，胸满闷”一症。
先看原医案：
本医案为《百年百名中医临床家-胡希恕》前列腺炎治疗经验谈第1则医案
李某，男，46岁，病案号。
初诊日期年5月1日：既往有慢性前列腺炎史，近一周来，出现头晕、头痛，恶寒、发热，无汗，身疲乏力，四肢酸软，曾服两剂桑菊饮加减，热不退，因有尿急、尿痛、尿浊，又给服八正散加减，诸症不减。今日仍恶寒发热，全身酸楚，有时汗出，尿急、尿痛、尿浊，下午体温8℃，大便如常，尿常规检査：白细胞成堆，红血球8~10。舌质淡而有紫斑，舌苔白膩，脉细滑数，寸浮。此证极似湿热下注之象，但已用八正散不效，可知，小便*赤有隐情，故又细问其症，得知有口苦，胸满闷，由《伤寒论》第条："病人无表里证，发热七八日，脉浮数者，可下之"之句悟出，此证为湿热内结，辨方证为大柴胡汤合增液承气汤：
柴胡四钱，白芍四钱，枳实三钱，半夏三钱
*芩三钱，生姜三钱，大枣四枚，大*二钱
炙甘草二钱，生地五钱，麦冬四钱，玄参四钱
生石膏二两。
结果：上药服两剂，热退身凉和，因仍有尿痛、尿急，改服猪苓汤加大*，连服六剂，诸症已。
按（此为冯世纶冯老解读）：本证病灶、炎症在下、在前列腺，伹症候反应却在半表半里及里，且已现津伤，此时如仅用利湿通淋于下，必致津更伤，邪更踞于里，正虚里实，津伤热更盛，病情益甚，局部可能化脓，有可能形成"穿裆发"。胡老秉承仲景医论并据临床经验仔细辨证，辨证准确，治疗得当，治从清里及和解半表半里，同时又益津增液，故能使热退身凉和。再进一步清理余邪，使病痊愈。
马培锋依据六经方证体系解医案中之得失，个人此时此刻的认识，“今是昨非，明是今非”，不一定正确，且供参考：
全文医案见上，
一误于太阳少阳合病而用凉药解表：
症状：“头晕、头痛，恶寒、发热，无汗，身疲乏力，四肢酸软”，分析：恶寒、发热，无汗为病在表，为无汗的伤寒证，头晕、头痛无六经分证，身疲乏力，四肢酸软为正气退守于半表半里，表处于虚弱状态的少阳证即97条所云“血弱气尽、腠理开”的邪正斗争状态，为7条“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧”的小柴胡汤证，此本为太阳少阳并病，无口干、口渴，无阳明热，不用石膏，可予小柴胡汤与葛根汤或麻*汤合方。少阳病禁汗，医生给予辛凉的桑菊饮加减，凉遏使得热伏于内，故热不退，且尿急、尿痛、尿浊。
二误于三阳合病独治阳明：
少阳病禁汗，医生给予辛凉的桑菊饮加减，凉遏使得热伏于内，太阳少阳未解，故热不退。尿急、尿痛、尿浊为阳明里热之势已成，成三阳合病。三阳合病，治取少阳，临证依据表、里证的多少，适当合用治表治里之方、之药，亦为活法（仲景柴胡桂枝汤、大柴胡汤即是活法）。医者目无八纲表里治病之纲领，处以专清阳明里热的八正散，诸症不减。
三诊得胡老识证，求得三阳合病确证：“口苦、胸满闷”，果断应用大柴胡汤加石膏
经方辨证依据症状反应，患者仍恶寒发热，全身酸楚，有时汗出（太阳表证未解，所不同者，无汗的伤寒治成有汗的中风），尿急、尿痛、尿浊（阳明里证依旧），舌质淡而有紫斑（瘀血），舌苔白膩（阳热），脉细滑数，寸浮（浮脉主热）。诸证提示表里之阳证俱在即太阳阳明合病，胡老乃临床老手，有八纲方证思维，仔细问诊而得：“口苦，胸满闷”的少阳证，如此三阳合病确立，治疗大法如上说诉，然临床辨六经易，辨方证难，辨方证是辨证论治的尖端，中医临床有无疗效全在方证辨的是否准确，接下来具体应用何方？幸有以下提示，为我们指明方向，此时必须沿着胡希恕胡老思维来学习。解悟之文为《伤寒论》第条："病人无表里证，发热七八日，脉浮数者，可下之。"大家认真读，定有更大收获（很幸运，条前诸条录音确实，自条复原，真读懂医案之幸事）。
最后医案中用了增液承气汤，记得陆渊雷说过，温病时方，可取之处唯有清热、养阴两法。大家认真体会一下。
首诊胡老处以大柴胡汤合增液承气汤并加石膏清阳明热，服药后“热退身凉和（表、半表半里之邪俱解），因仍有尿痛、尿急（阳明里热）”，此时处以专治阳明里热小便不利的猪苓汤，胡老经验加小剂量大*走前阴、清阳明热治疗尿频、尿痛等，连服六剂，诸症已。
认真读本经，知大*之用在祛瘀血、消食通腑、利水谷。
困惑处：分析症状是三阳合病，但治疗却用少阳阳明合病的下法，经验所及？
本案症状诸多，“口苦，胸满闷”才是用方要害，见胡老解读条即知。
第条原文：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。
条学习要点提示：
1、浮脉主热，不要只知道是表证。
2、此处下法治疗热证，胡希恕胡老多用大柴胡汤加石膏。
、高热日久不退，多见此方证，要有胸闷、舌苔*、口干（少阳阳明高热-里实-大*），胡老举了2个病例，均是高热数天1剂热退。胡老外号“大柴胡”先生，因用大柴胡汤多而效得其名矣。
4、感冒后高热，还不爱吃东西，多见7条小柴胡汤加石膏方证（少阳阳明高热-热而未实，舌苔白，用小柴胡汤加石膏，少阳阳明合病高热，又热又实，舌苔*，大柴胡汤加石膏）
5、对比学习——低热日久不退，多见柴胡桂枝干姜汤方证（厥阴低热），参考胡老解读条学习。由-5条，均是柴胡剂，体悟半表半里之常在，体悟三阳合病治在少阳，体悟柴胡剂的表里加法应用，体悟少阳禁汗吐下而不禁合治。
6、瘀血发热，能食是主要症状之一与小柴胡汤的不能食鉴别。那怎样和大柴胡汤鉴别？大柴胡汤“呕、逆、吐、利、心下急”，吃得也不会很多。腹证为鉴别之大要，部位大柴胡汤在胸胁及心下，治疗瘀血之剂在肚脐以下，具体言之大柴胡汤在胸胁心下，按之抵抗、疼痛，其证为“呕吐、下利、心下急”，瘀血剂在肚脐以下“少腹急结、少腹硬满”，按之痛。
7、除了伤寒发热，还有水饮发热、瘀血发热。（体会水-瘀-毒三因学说）。
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