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四逆散阳郁便秘的良方 [复制链接]

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四逆散,本人临床经常用于治疗便秘,仅用原方四味药,治疗便秘的效果也十分确切。

一、病机分析

阳郁便秘既可见于外感病,也可见于内伤杂病。在外感病的过程中,外邪犯表,郁遏卫阳,若患者本属阳热或肠胃积滞型体质,非常容易出现阳郁便秘(在某种程度上可以认为阳郁便秘是从太阳病转入阳明腑实证的中间阶段)。

外感病末期,不少患者表现为外邪已经不甚,而以脾胃气机郁滞、大便不畅或大便秘结为主,即阳郁便秘。正因为外感病的过程中常出现阳郁的状态,所以张仲景才会在《伤寒论》中介绍四逆散证。

在内伤杂病的过程中,阳郁便秘既可见于因郁而病也可见于因病而郁。因郁而病多见于精神紧张、情志不遂导致的肝气郁滞、气郁日久,一方面可以化生内热,另一方面也可导致木不疏土,两方面病机共同作用极易形成阳郁便秘。

因病而郁多见于一些慢性病、疑难病患者,这类人群多因为病程较长,脏腑气机多有郁滞,如果阳气未衰则易出现阳郁便秘;另外该类患者因为旧病不愈,易精神消极、情绪波动,这就会进一步加重气机郁滞,从而导致阳郁便秘。

综上所述,我们可以将阳郁便秘的病机概括为气机郁滞,机体阳气不得宣通,郁遏在里,日久化热,耗损肠液,形成便秘。应当指出,这种胃肠郁热较轻微,还未达到阳明腑实证的程度。

二、临床表现

大便不畅或大便秘结,常伴有胃部、腹部及胁肋部胀闷不适,食欲不振,手脚容易冷,精神容易紧张,喜叹息。舌质偏红或略见黯红、苔薄白或薄黄或略见厚腻、脉弦。

三、方剂分析

四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草4味药物等量组成,其中柴胡性微寒、味苦辛,既能透表泄热,又能疏肝解郁;芍药味苦酸、性微寒,能养血敛阴、柔肝止痛;枳实苦辛酸温,能破气除痞、化痰消积;甘草味甘性温,可补脾益气、调和诸药。

值得注意的是,《神农本草经》记载:“柴胡,味苦,平。主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。”可见,柴胡能够治疗胃肠气滞、食积等胃肠病证,而“推陈致新”似乎说明它还具有一定的通便功能。所以,徐大椿在《神农本草经百种录》说:“柴胡肠胃之药也。观经中所言治效,皆主肠胃,以其气味轻清,能于顽土中疏理滞气,故其功如此。”

在《伤寒论》原文中,以柴胡为主药的小柴胡汤不仅能够治疗少阳病,还能治疗以“大便硬”为主证的“阳微结”,可见柴胡具有行气导滞、疏通大便的功效。

此外,《名医别录》称芍药能够“利膀胱、大小肠”。张仲景在《伤寒论》条写道:“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之。以其人胃气弱,易动故也。”也就是说大便溏泄的病人,如果要用芍药应该减量。从另一个角度我们可以理解为,内服较大量芍药可能会导致便溏腹泻。而且此处芍药与泄热通便的大黄并提,就更说明了这一点。而现代也有不少“重用芍药”治疗便秘的临床报道。

综上所述,本方四药相配,共奏舒畅气机、透达郁阳、调肝理脾、导滞通便功效。

四、典型病案

案1

赵某,男,24岁,年9月20日初诊。

患者自述平时大便欠畅已数年,4天前爬山出汗后受凉,出现微恶风寒、鼻塞流清涕。自服感冒清热冲剂后鼻塞流涕消失,恶寒也不明显,只是感冒以来一直未排便,脘腹部有痞胀不适感,伴有口中乏味、食欲下降、双手欠温,舌略红、苔白微腻、脉弦略数。

处方:柴胡15g,白芍15g,枳实15g,生甘草6g,姜半夏10g,厚朴15g。

服3付后大便通畅,食欲转佳,脘腹痞胀消失。患者感觉良好,要求解决平时大便欠畅问题。遂将上方剂量减至原剂量的1/3,用开水泡服,每日泡3次,每泡一次性喝完。患者坚持至今大便一直通畅。

案2

李某,男,63岁,年10月30日初诊。

近几年来,每当生活规律改变或精神紧张时,就会出现便秘。最近因家事烦扰已便秘半月。现在大便2、3日一行,干燥甚,如羊屎状,排出极为困难。双手发凉、怕冷,舌暗苔薄,右脉弦甚,左脉关弦。进一步询问患者虽怕冷,而饮冷未有不适,辨为阳郁便秘。

处方:柴胡20g,白芍30g,枳实20g,生甘草6g,莱菔子10g,生大黄6g(嘱后下),视便秘改善情况而斟酌用量),6付。

患者服前方1付,即大便通畅,之后数付药均未加大黄,大便一直每天一行甚畅。纳佳,眠可。原方减去大黄、莱菔子加火麻仁,并减轻柴、芍、枳用量。服药后大便每日一行顺畅。后用加味四逆散袋泡茶调理。

案3

赵某,女,34岁,习惯性便秘伴月经不调6年。

患者平素烦躁易怒,失眠多梦,四肢常感酸麻胀重,冬日肢冷明显,夏日手足心汗明显。大便经常3~4日1行,粪若羊矢,很难解尽,有时大便甚至6~7日1行,脘腹撑胀明显,痛苦异常。

月经常无定期,量少色黑,经期常迁延7~8天方停,行经期间,心烦口苦,腰酸背痛。诊见患者唇红,面干黄,舌红无苔,脉细弦。

患者因便秘困扰多年,常服通便润肠丸、肠清茶、排毒通便胶囊等药,服药期间,大便能1~2日1次,但便稀溏黏滞,解不尽,停药后,便秘更甚。亦曾做过各种推拿、按摩、针灸等治疗,初治有效,停后便秘如旧。

此为便秘之气郁肠燥证,用四逆散加味治之。方药:柴胡40克,炒白芍30克,炒枳实30克,炙甘草20克,鸡内金30克,山楂15克。

上述诸药,混匀研为细粉,温水吞服,每次3~5克,早晚各1次。

此方服1周后患者反馈,服药第3日能听见腹中肠鸣,晨起即有便意,所解大便比平时量多,但仍有解不尽之感,心烦口苦明显缓解,自觉全身无比轻松舒畅。服药第5日逢月经来潮,自觉经量增多,色转鲜红,所下血块较多,腰腹疼痛比往常减轻许多。

患者喜言:想不到寥寥数药,不但能治便秘且能调理月经。效不更方,嘱咐患者继续服药,缓慢减量,并忌生冷、辛膻、油腻饮食,勿熬夜、饮酒,调理而愈。

参考文献

《四逆散治疗阳郁便秘探讨》

《四逆散治便秘案》

排版:赵思涵、杨东晨

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