苦地胆

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ldquo温胆汤rdquo临床应 [复制链接]

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北京中科白癜风爱心公益 http://nb.ifeng.com/a/20180503/6548169_0.shtml

温胆汤的妙用崔叶敏.02.05温胆汤始载于唐代孙思邈的《备急千金要方·卷十二·胆腑篇》中:“治大病后虚烦不得眠,此胆寒故也。宜服温胆汤方。”原方仅治胆寒的“虚烦不得眠”,为安神方剂。随着人们生活水平的提高,饮食结构的改变,过嗜肥甘厚腻,社会的竞争激烈,熬夜等不良生活习惯以及空气、食物等等污染,造成现代人症候谱发生了改变,临床疾病以痰邪做崇多见,患者体型肥胖,脂质代谢紊乱,心脑血管病发病率居高不下,肿瘤患者发病率明显提高,诸多种种疾病,都有痰邪身影的存在。随之而来的是我们治疗疾病的切入点的转换。传统的温胆汤组成为竹茹、云苓、陈皮、枳实、半夏、生姜、炙甘草、大枣,具有温养胆气、和胃化痰功能,主治胆虚痰热上扰引起的虚烦不得眠等证。半夏虽可除痰化湿,但沈老认为其燥性不利于痰浊化热;生姜可祛痰,但辛温同样不利于痰浊化热;炙甘草甘味、大枣滋腻,也不利于祛痰浊,枳实虽可理气行滞,但容易破气。据此,沈老改良了温胆汤,我们称之为沈氏温胆汤。运用沈氏温胆汤治疗治痰浊化热证、痰邪做崇的疾病取得明显效果。温胆汤主要用于实证。使用温胆汤掌握6个主症:头重、胸满、口粘、纳呆、苔腻或黄腻、脉滑。其中尤以苔腻为主,苔腻可一锤定音。我临床只要看到患者苔腻或苔黄腻,尤其苔黄腻,就会选用温胆汤,不论何种疾病。主要有6味药组成,竹茹10g、云苓10g、陈皮10g、枳壳10g、石菖蒲10g、郁金10g。竹茹为主药,清热化痰,云苓、陈皮健脾祛痰,截断生痰之源,为辅药;枳壳理气行滞祛痰作为使药;痰浊容易引起窍闭,故而配石菖蒲透窍豁痰,郁金畅行气血,利于痰浊排除。祛痰序贯四步:第一步:三竹轮换:竹茹10g、天竺黄10g、竹沥水20-40ml。第二步:佐以化湿:用茵陈(后下)10-15g、泽泻10g、金钱草15-30g。第三步,佐以散结,用海藻10g、昆布10g、浙贝粉5g。第四步:佐以软坚,用生龙骨30g、生牡蛎30g、海蛤壳15-20g。取效技巧:1、辨寒热:痰黄痰粘,舌红,苔黄腻,属热痰,加黄连5-10g、生栀子10-15g、公英10-20g、黄芩10-15g、白花蛇舌草30g、生苡仁20-30g;痰稀苔白属寒痰,选加白芥子5-10g、半夏10g、桂枝10g;狭义之痰重在消导,选加焦三仙15-30g、生内金15-30g、莱菔子10-15g、生山楂10-15g;广义之痰重在透豁,选加桔梗10g、柴胡5-10g。2、辨证加减:气虚痰浊选加补气的白扁豆10g、仙鹤草10g、黄芪10-20g;气滞痰浊选加木香10g、柴胡5-10g、香附10g;痰瘀互结选加牛膝10-15g、丹参30g、苏木10g、泽兰10g、地龙10g、水蛭3-5g、三七粉3-5g。3、给痰以出路:分利二便祛痰邪,利小便选加车前草30g、泽兰10g、白花蛇舌草30g、公英10-20g、萹蓄10g、竹叶5-10g、白茅根10-20g、芦根10-20g、冬瓜皮10-20g;润肠选加白菊花10g、当归10-20g、草决明10-30g、桃仁10g,制大黄10g、荷叶5-10g、莱菔子10g。4、重视脾为生痰之源:脾主运化水湿,脾失健运,水湿聚而为痰,故祛痰同时配以健脾醒脾之品。寒痰配伍健脾的半夏10g、化橘红5-10g、木香10g、白扁豆10g、白术10-15g;热痰配伍醒脾的竹茹10g、云苓10g、陈皮10g、生苡仁20g、连翘15g。5、重视痰瘀互根:在临床往往容易出现痰瘀互结证,故而治疗痰邪做崇的疾病时配合化瘀药往往能起到事半功倍的效果。化瘀从两个方面入手,一是清肝疏肝理气,行气化瘀,选加生栀子10g、菊花10g、薄荷5g、夏枯草10-15g、蝉衣5g、地龙10g等;活血化瘀选加丹参30g、三七粉3-5g、川芎10g、苏木10g、桃仁10g、红花5-10g、泽兰10g等。常用的祛痰效药:竹茹、天竺黄、枳壳、全瓜蒌、薤白、半夏、浙贝、桔梗、海藻、昆布、莱菔子、石菖蒲、郁金、苍术、厚朴、云苓、陈皮、茵陈、泽泻、生龙骨、生牡蛎、海蛤壳、化橘红。辨病辨证加减:1、高血压病:钩藤(后下)15-20g,川芎10g,泽泻10g,莱菔子10-20g,夏枯草15g,海藻10g,罗布麻10g,牛膝10-15g,丹参30g。2、脑血管病:升麻10g,葛根10g,川芎10g,泽泻10g,牛膝10g,丹参30g,草决明10-30g,路路通10g,白扁豆10g,仙鹤草10g。3、冠心病:瓜蒌15-30g,薤白(酒浸泡)10-20g,丹参30g,苏木10g,葛根10-20g,赤芍10g,白扁豆10g,仙鹤草10g。4、胃肠疾病:白花蛇舌草30g,公英20g,木香10g,砂仁5-10g,焦三仙30g,生内金30g,连翘10-20g。5、妇女病:柴胡10g,香附10g,益母草10g,伸筋草10g,丹参30g,川楝子10g,元胡10g。6、良性肿瘤:夏枯草10-20g,海藻10-15g,生牡蛎30g,山慈菇10g,丹参30g,莱菔子10-15g,生山楂10-15g,浙贝粉5g。7、恶性肿瘤:白花蛇舌草30g,公英20g,山药10-15g,生苡仁20-30g,丹参30g,白扁豆10g,仙鹤草10g,三七粉5g。8、癫痫:海参肠3-10g,白矾10g,钩藤15g,野菊10g,生牡蛎30g,生龙骨30g,炒枣仁20g。9、发热:青蒿(后下)15-20g,银柴胡10-20g,桑白皮10g,车前草30g,竹叶10g,芦根10-20g,白茅根10-20g。10、颈项部疾病:升麻10g,葛根10g,川芎10g,泽泻10g,引药到达颈项部、头部,用于颈椎病、脑部疾病。11、痰瘀互结:升麻10g,葛根10g,川芎10g,泽泻10g,牛膝10g,丹参30g。6味药为沈老升降理论的体现。冠心病从痰论治冠心病实证从痰论治,要抓住主症:苔腻或黄腻,脉滑,舌下络脉紫或紫粗曲张,胸闷痞痛,口粘纳呆,头重肢困,体胖痰多,苔腻或黄腻一锤定音。治则:祛痰化瘀,通络。方药:温胆汤和瓜蒌薤白白酒汤加活血化瘀药。竹茹10云苓10g陈皮10g枳壳10g石菖蒲10g郁金10g野菊10g全瓜蒌30g薤白(酒浸泡)10g葛根10-15g川芎10g泽泻10g草决明30g牛膝10-15g丹参30g白扁豆10g仙鹤草10g辨证加减:胸憋闷加苏木10g、路路通10g、三七粉3-5g;浮肿加白花蛇舌草30g、车前草30g、王不留行10-20g、葶苈子10g;纳呆加焦三仙15-30g、生内金15-30g、木香10g、砂仁5-10g、苏梗10g、连翘10-15g;失眠加夜交藤30g、生牡蛎30g、炒枣仁20-30g、肉桂3g、黄连5g、琥珀粉(冲服)5-10g;瘀血重加三七粉3-5g、桃仁10g、红花5-10g、地龙10g。化瘀序贯四法:第一步:行气化瘀:选加石菖蒲10g、郁金10g、川楝子10g、元胡10g。第二步:活血化瘀:川芎10g、丹参30g、赤芍10g、桃仁10g、红花5-10g。第三步:剔络以化瘀:地龙10g、水蛭3-5g、土元10g、甲珠3-5g。第四步:奇药以化瘀:三七粉3-5g、泽兰10g、苏木10g、鸡血藤10-20g。高血压从痰论治社会环境的改善,饮食结构的改变,等等的原因同样造成现代高血压患者的疾病谱也发生了改变。现在高血压患者苔腻的比较常见,同时患者容易出现舌质紫暗,有瘀斑点,舌下络脉紫粗等,痰瘀互结的比较多见。我的老师中国中医科学院韩学杰教授带领她的团队,经过十几年的追踪调查研究,证实了现代高血压患者的证型以痰瘀互结者多见。研究结果证实,原发性高血压起病隐匿,病程长,证候复杂,涉及多脏腑,病机以痰瘀互结,损伤络脉为核心病机。同时研究结果证实痰瘀同治有利于镇肝熄风、滋水涵木治疗高血压。气血运行逆乱是肝阳上亢、化火动风的病机基础,镇肝熄风可以促使气血运行,脏腑功能恢复正常,而痰瘀同治也可以是气血运行流畅,是镇肝熄风的基础。同样,痰瘀同治也有利于滋水涵木。镇肝熄风、滋水涵木等法治疗高血压,须以痰瘀同治为前提和基础。只有这样才能证治相对,取效快捷。初期治疗先祛痰后化瘀。高血压患者初期或治疗的初期,容易出现眩晕、头重足轻、苔腻脉滑,治疗以祛痰为主,佐以化瘀通腑,用温胆汤加沈老的祛痰平肝汤加减,选加车前草、草决明、丹参。祛痰平肝汤有钩藤15-20,川芎10,泽泻10,莱菔子10组成,钩藤平肝治肝风,川芎化瘀、升清透窍,莱菔子导邪从大便排出,泽泻导邪从尿排出。中期痰瘀同治。患者出现苔薄黄或薄腻,眩晕耳鸣,烦躁易怒,胁肋胀满,为肝阳上亢,选用祛痰平肝汤加温胆汤、珍珠母30、菊花10、草决明15-30。珍珠母平肝潜阳,清肝明目;菊花疏风清热,明目平肝;草决明滋水涵木,清肝明目,润肠通便,降血脂、降血压。脑血管病从痰论治脑血管病的治疗多为平肝熄风和补气活血,然而现代患者饮食习惯等等多种原因造成患者疾病谱发生了改变。患者多体型肥胖,临床症见头重如裹,胸脘痞闷,纳呆乏力,苔腻或黄腻,脉滑,故临床治疗以平肝熄风、补气活血为治,效不明显,因为痰浊不去,造成肝风难熄,瘀血难去,故而沈老提出了“豁痰醒神”之法治疗脑血管病属痰瘀互结之证型,效果显著。温胆汤加减:竹茹10g云苓10g陈皮10g枳壳10g石菖蒲10g郁金10g升麻10g葛根10g川芎10g泽泻10g生龙骨30g生牡蛎30g白扁豆10g仙鹤草10g路路通10g。痰和瘀是脑血管病两大致病因素,也是人体的主要病理产物。痰瘀互为因果,互相关联,脑血管病有痰必有瘀,患者会出现舌质紫暗或有瘀斑,舌下络脉紫粗等瘀血表现,因此治疗脑血管病祛痰化瘀活血,可以通过临床疗效。化瘀序贯四步:第一步:活血养血:选加当归10g、丹参30g、生地10-15g,三七粉(冲服)3-5g。第二步:活血化瘀:选加赤芍10g、丹皮10g、桃仁10g、红花5-10g、苏木10g。第三步:活血通络:选加鸡血藤10-20g、桑枝10-20g、伸筋草10g、路路通10g。第四步:活血破瘀:选加地龙10g、水蛭3-5g、土元5-10g。脑血管病急性期或稳定期容易出现便秘便干,治疗时配以通腑之法,可以使患者症状很快好转。通腹泻热分三种情况:(1)润肠通便:选加全瓜蒌30g、桃仁10g、火麻仁10g、制何首乌10-15g、当归10-20g、白菊花10g;(20泻热通腑:选加制大黄10-15g、草决明15-30g、莱菔子10-20g、知母10g、生栀子10gg;(3)峻下泄火:元明粉(后下)5-10g、番泻叶1-3g、生大黄(后下)5-10g。

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