枢机方化裁治验
——业师蔡锡英经验浅说
一、枢机与枢机之剂
《素问·阴阳离合论》云：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢；太阴为开，厥阴为合，少阴为枢。”太阳主表，世敷布阳气卫于外，故为开；阳明主里，受纳阳气以援内脏，故为合；少阳居半表半里之间，转枢内外，故为枢。太阳之开，阳明之合，全赖少阳之枢。故足太阳膀胱经得此枢而水道通调，手太阳小肠得此枢而食物变化，能通能变谓之开。足阳明胃得此枢而阳气含纳，手阳明大肠得此枢而阳气收藏，能纳能收谓之合。因太阴施布阴气以灌四周，故为开；厥阴受纳阴气以归于内，故为合；少阴为心肾，心藏神，肾藏精，精与神合则交泰，离则两伤，故少阴为性命之枢。太阴之开，厥阴之合，全赖少阴之枢。故足太阴脾得此枢而运化精微以升与上，手太阴肺得此枢而水精四布以降于下，能升能降谓之开。足厥阴肝得此枢而阴血赖以藏，手厥阴心包络得此枢阴血赖以生，能藏能生谓之合。故开者所以司动静之基，合者所以执禁固之权，枢者所以主转动之微。
人体开合、升降、出入之枢，不动在少阴，动在少阳，故《内经》云：“凡十一脏取决于胆也”，“胆者，中正之官，决断出焉”，“少阳内联三阴，外出二阳，为入病之门户，出病之道路。”少阳在足为胆，脏腑活动均听从胆的决断；在手为三焦，三焦分属胸腹，是水谷出入的道路，其经脉布膻中，散络于心包，总司人的气化活动，三焦主少阳相活，导引命门原气和胃气分布周身；上焦心肺一气一血，赖宗气之敷布；下焦肝肾一泄一藏，赖元气之蒸腾；中焦脾胃一升一降，赖中气之转输。故《难经》称三焦为“原气之别使，主持诸气”，为“水谷之道路，气之所始终。”《中藏经》称：“三焦者，人之三元之气也，三焦通则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此。”因胆司决断，三焦通达，关键是阳动。故《慎斋遗书》云：“少阴肾，天一所生，为三阴初入之处。少阴者，阴之枢也。由少阴而入，则为厥阴；由厥阴而进，则为太阴。太阴，阴之至也。阴极而阳生，阳之初生而始发，则从胆，胆为转阴至阳之地，是阳之枢也，由少阳而阳明，由阳明而太阳，太阳为阳之极，而又转入阴，则少阴少阳，乃阴阳初入之枢，枢者如门户之枢也。阴必从阳，故三阴之出入，亦在少阳，阴之不利，由阳之不利，所以阴以阳为主也。”
少阳病的主方是小柴胡汤，具和解少阳，拨转枢机之效，临证借其少阳转枢之功以愈其病，故王旭高称“小柴胡汤，少阳枢机之剂也”，并有“少阳百病此为宗”语[1]。
二、验案举例
案1.带状疱疹后遗症
李某某，男，60岁。就诊时间：年3月7日。
主诉：头痛7天
病史：患者1月前在左侧头顶部及眉上部出现红色丘疹，伴有痒痛感，抓后出水泡，医院诊断为带状疱疹，服用药物（名不详）治疗，约半月后疱疹渐消退，但局部出现阵发性轻微疼痛。7天前因上火后出现局部疼痛加剧，左侧额部疼痛难忍，触之如虫蛰辣椒感，不敢触及。白天坐立不安，夜间痛剧不能入眠。观之局部皮肤皮色无改变。大便干，脉细弦数，舌质暗红苔薄。
辨证：枢机不利，邪气滞留，气滞血瘀
诊断：头痛（带状疱疹后遗症，病毒性神经炎）
治则：枢转气机，祛除余邪，活血化瘀
方药：小柴胡汤合止痉散等化裁。
柴胡30g，*芩15g，姜半夏10g，人参12g，芥穗10g，荆防各10g，土元15g，水蛭10g，蜈蚣2条（冲服），全虫6条（冲服），细辛3g，羌活15g，天虫10g，白附子6g，垂盆草15g，田基*15g，板蓝根15g，竹茹15g，葛根15g，天麻20g，通草10g，苍术15g，苡米30g，川芎10g，甘草10g。
4剂，水煎服。
.3.14复诊：疼痛明显减轻，昨晚痛1次，服药3剂后头皮眼睑有流凉水感，遇热痛加。舌质暗红苔薄白脉细数。上方加水牛角12g、炮蹄甲10g、忍冬藤20g。3剂，水煎服。
.3.17复诊：证大减，遇热头皮偶有不适感，守方方义继服3剂。电话告知病情痊愈。年患者其兄因病来诊告知，其弟病情从未复发。
案2.三叉神经痛
患者王某某，男，80岁，就诊日期:.12.30。
主诉：右侧耳根及面部阵发性剧痛1月
病史：患者1月前上火后出现右侧耳根部疼痛，渐连及右侧面部，疼痛剧烈，呈阵发性，上火及咀嚼及触碰均加重。在家服用羊角颗粒及服用中药（具体方名不详）效果不显来诊。现查看局部无红肿，无恶寒发热，睡眠尚可，纳食好，二便调，脉弦，舌质暗苔薄。
辨证：枢机不利，血脉瘀滞
诊断：三叉神经痛
治则：和解少阳，活血祛瘀
方药：柴胡止痉散加味
柴胡30g，*芩12g，姜半夏10g，红参10g，大全虫6条(冲)，白附子10g，天虫10g，蜈蚣4条(冲)，当归10g，川芎15g，炒白芍30g，白芷12g，蔓荆子10g，双花30g，连翘15g，龙骨30g，牡蛎30g，桂枝15g，细辛6g，千里光12g，炒桃仁10g，红花10g，丹参15g，水牛角15g，甘草10g。
共4剂，水煎服。取汁--毫升，早晚分服
复诊日期:-01-06:药后疼痛基本消失，偶有不适。效不更方，继服7剂。后电话随访未再发作。
案3.胆结石
患者郝某某，男，75岁，就诊时间年8月10日。
主诉：右侧胁肋阵发性绞痛4天
病史：患者既往胆结石病史，医院住院治疗缓解出院。4天前症状复发，绞痛样，伴有寒热往来，口苦咽干，医院住院，体温38度，因新冠，医院要求出院，家属求中药治疗来诊。现证体温正常，右侧胁肋阵发性胀痛，恶心，口苦咽干，大便数日未解。脉细弦，舌质暗苔薄*。6月3日医院CT检查胆结石泥沙样。
辨证：胆经蕴热，肝气郁结
诊断：胁痛（胆结石）
治则：调达枢机，疏肝理气，清热利胆，活血排石。
方药：小柴胡汤合桃红四物加味。
柴胡30g，*芩15g，姜半夏10g，红参10g，当归15g，川芎12g，炒白芍30g，赤芍15g，炒桃仁12g，红花10g，色姜*15g，郁金15g，虎杖30g，鸡内金15g，金钱草15g，三棱10g，莪术10g，制龟板12g，制鳖甲12g，八月札12g，九节茶12g，穿破石12g，木香12g，炒枳壳15g，醋大*10g，炒白术15g，云苓15g，水牛角15g，炮蹄甲10g，制穿山甲4g(冲)，皂刺15g，炒川楝子15g，醋元胡15g，甘草10g。
共4剂，日一剂水煎服，取汁--毫升，早晚分服
年8月14日复诊：药后胁痛减轻，未再出现寒热往来，恶心减轻，大便日1次，质干，舌脉同前。方加芒硝3g，助大*泻热通便之力。
年8月21日再诊：经治疗胁部未再出现疼痛，无寒热往来，无口苦咽干，无恶心，纳食好，大便日一次，排便通畅，舌质略暗苔薄，脉细。再服药7剂巩固治疗。
按语：案1带状疱疹，中医认为，其病机多为湿热火毒浸淫肌肤而成，好发于颈项、四肢、躯干，少数病例易并发和遗留有后遗症，出现病毒性神经炎。病毒性神经炎疼痛剧烈，如治疗不及或不当，将困扰终生。此例患者患病早期，治疗不尽，外邪滞留，邪陷少阳，致枢机不利，血脉瘀滞而作病。方中用小柴胡汤枢转气机；以活瘀通脉方，活瘀通络；以化气通脉方化气通瘀，一助小柴胡汤枢转气机，二助活瘀通脉方活血化瘀；以阳旦方合荆防、羌活、细辛、葛根调和营卫，表散余邪，使邪自表解；以止痉散息风通经；方中尚加入清热化痰除湿之类，以加强祛除余邪之用；以通草导邪自小便而出。全方合用共奏良效。
案2三叉神经痛系在三叉神经分布范围内，以短暂的阵发性的剧痛为特征的一种疾病。根据其痛发部位属中医面痛、眉棱骨痛、偏头痛范畴。该病多因枢机不利，而病休作有时。又因阴阳适合，治当主以柴胡剂，枢转气机，透理三焦；全虫、天虫、蜈蚣通经活络解痉之功；桃红四物汤养血通脉；*芩、白芷、川芎、细辛为少阳、阳明、厥阴、少阴之引经药，以其舒筋达郁；桂枝调和营卫；龙骨、牡蛎均具平肝潜阳之功，助止痉散之力；双花、连翘、千里光、水牛角清热凉血泻火助柴胡止痉散枢转气机和解少阳活血祛瘀。全方合用共奏良效。
案3胆结石属中医胁痛范畴，胁痛为肝气有余，郁久蕴热便是火，火郁则血凝，方选小柴胡汤合桃红四物汤化裁。柴胡剂，枢转气机，透理三焦；桃红四物汤养血活血，姜*、郁金、虎杖、三棱、莪术合用加强活血通脉之力；鸡内金化坚消石，金钱草清肝胆湿热排石；龟板、鳖甲、穿山甲为血肉有情之品，具有软件散结之力，川楝子、醋元胡理气止痛，全方合用共奏调达枢机，疏肝理气，清热利胆活血排石之效。
参考文献：
[1]柳少逸/蔡锡英编著《少阳之宗》。
门永波，胶东柳氏医派柳少逸中传承工作室成员，齐鲁医派柳氏广意派小儿推拿中医药特色技术省级传承推广项目传承人。
复健王