肝炎的血分证
盖新病在经，久病入络；初病在气，久病在血。叶香岩的“卫气营血”辨证层次，完全适用于“肝炎”之病证。湿热肝炎，在气分日久不愈，便可由气入血，转入“肝炎的血分证候”。
症状：肝脾肿大，胁肋刺痛，昼轻夜重，腹胀，体疲，小便色*，大便不爽，脉弦而沉，舌有瘀斑，或边尖绀紫，面目黧黑。
西医化验：肝功五项呈现表面抗原阳性，具体则有大三阳、小三阳，甚至出现“蛋白倒置”，或“三T上升”等象。有的病人，体疲无力，饮食不振，睡眠不佳，齿龈流血，以上则称之为“乙型肝炎”。此病潜伏，而有“肝硬化腹水”与“肝硬化占位性病变”的危险，带有一定的必然性，所以千万不要麻痹大意，熟视无睹，而相安无事。治疗澳抗由阳转阴这一工程，则属于科研方面的研究问题。但实现“转阴”则是谈何容易?西医束手，而中医亦无经验可寻。渡舟不才，进则结合临床，退则读书求悟，积数十年之琢磨研究，反复推敲，研制出柴胡活络汤、柴胡鳖甲汤等方，对治疗乙型肝炎确有疗效而于临床不无小补：
①柴胡活络汤：
组成：柴胡、*芩、土元、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸。
方义：本方治疗要点有三：(1)开郁清热，柴胡、*芩是也；(2)清热解毒，茵陈、草河车、凤尾草是也；(3)补血养血、活络行血，土元、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、海螵蛸是也。本方偏寒，利于肝而不利于脾。为此，凡乙肝五项阳性，胁痛、背疼、腹胀、小便*赤、大便偏干者，则为方证最相宜也；如果大便偏软，或已发生大便溏薄，则本方慎不可用也。
②柴胡鳖甲汤：
治疗乙肝发现肝、脾肿大，手可触及，脉弦而涩，舌有瘀斑，颜色紫暗，脉弦而沉。
治法：疏通气血，软坚消痞。
方药：柴胡、*芩、*参、炙甘草、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土元。
此方以十剂为一疗程。轻者两个疗程，重者四个疗程，即可收到明显的效果。此方用于治疗早期肝硬化，也更为理想。
③宣络化瘀汤：
治疗肝气抑郁，久病入络，气血两瘀，脉来沉伏，或见弦迟。妇女则汛事不潮，胁与少腹胀痛不休，饮食俱废，胸满噫气。
方药：藏红花、茜草、桃仁泥、郁金、苏子霜、旋覆花、当归须、降香、公丁香、佛手。
注：本方在服用时可与柴胡鳖甲汤互为表里，交替服用，则屡见奇功而不可轻视。
肝病传脾
肝病传脾，脾虚气寒则作泻，元气受损抗邪无力，则可使肝病发生恶化，成为“肝硬化”的前驱症状。肝硬化腹水一半是乙肝的并发证，一半则是由于服用清利湿热之凉药伤脾阳而续发。为此，在治疗肝炎的过程中，要时时刻刻询问大便的具体情况。要形成“辨大便”的常规，这就是“要诀”。凡是肝炎，无论湿热在气在血，如果出现大便溏薄，每日二、三行，腹满而又体疲无力的，就应该郑重其事，于治疗中加入干姜、白术、*参、*芪等辛甘为阳的药物，也应该减少方中的苦寒阴柔之品。
如果肝炎病人以腹满为主，兼见胁痛与背腰皆痛，手指发麻，大便下利，或者溏薄不成形，脉来沉缓无力，舌苔白润不干的，此时摒除诸方不用，惟用《伤寒论》之“柴胡桂枝干姜汤”，服之神验。此方仲景用于治疗伤寒汗下之后，胸胁满微结，小便不利，往来寒热，渴而不呕等证。考《伤寒论》以柴胡名汤的有六张方子，唯此方在临床较为孤僻而鲜用之。陈慎吾先生生前对我说过：柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见“阴证机转”者，用之最恰。我问陈老什么是“阴证机转”时，陈老则顾左右而言它，没有把话讲清。
有一次会诊一名王姓工人，患肝炎住院。近一月来，大便溏薄作泻，每日三、四行，腹胀以夜晚发作为甚，腹胀之苦使他坐卧不宁而难以言喻。除腹胀以外，还有口苦，恶心欲吐等证，切其脉沉弦而缓，舌苔则白滑而润。余思此证，既有口苦热象，又见太阴之腹满寒证，此时顿然想起陈老讲的“阴证机转”这句话，落到了太阴脾寒上头，为我作出了满意的答复。于是我为病人开了一张柴胡桂枝干姜汤。病人服了七剂，则腹胀与下利皆愈。
①柴胡桂枝干姜汤：
组成：柴胡、*芩、炙甘草、花粉、牡蛎、桂枝、干姜。
方义：柴胡、*芩清肝胆之热，解郁利气以通六腑；干姜、炙甘草温焙中州，以暖太阴之寒；桂枝通阳行气，以化津液；牡蛎、花粉生津软坚，以治疗肝脾肿大痞硬。
我认为这个方子，有小柴胡汤与理中汤合方之义，而与大柴胡汤遥相对应，一治实热，一治虚塞。体现了仲景为肝胆横逆脾胃之时，而分寒热两途与虚实两治之法。但是仲景原论，并无治疗下利与腹胀等文，国内的注家亦鲜有报道。日本人榕堂尾台在他编著的《类聚方广义》内，赫然写出治“大便溏薄，小便不利”八个字，也可以说它是记载柴胡桂枝干姜汤治疗下利的第一手材料。
临床应抓主证。柴胡桂枝干姜汤的主证，则是“阴证机转”中的腹胀与下利。如果其人在主证中，而出现“后背疼痛”、“手麻”等证，这是因为太阳之气行于背，太阳阳气温煦不足，所以后背作痛而又手足发麻；州都气化不利，而小便也为之不利也。
柴胡桂枝干姜汤的药物结构，妙在画龙点睛用上了桂枝以通太阳之气，又用上了干姜以温太阴之脾寒。太阳主宰寒水，太阴则主宰寒湿，所以这两味药物的切入，点燃了脾胃的生阳之气。大气一转，则使阴寒消退，而给肝胆之疏泄带来了升降出入、新陈代谢的生命活力。
由此而论，此方推广到治疗肝硬化、肝腹水，腹胀不消，胁痛不休，转氨酶居高不下，或者残*盘根错节而难去消。临床碰到的种种困难，而难以解决之时，用此方也，则有神出鬼没，能使人有死里逃生之神效。余治肝病以此方为靠山，为撒手锏。的确，它是仲景六个柴胡汤中的一张王牌，此方为“神农学派”的中流砥柱，奥妙非凡而不可低估，希望大家引起注意，加以使用为幸。
柴胡桂枝干姜汤方歌：
柴胡桂姜痛胁背，大便溏薄尿不利。
“阴证机转”气化衰，姜桂柴芩草粉蛎。
加减法：腹胀下利倍用干姜；体疲食衰加红人参；小便不利加茯苓；背痛倍桂枝；*疸加茵陈；腿肿加防己、*芪；头晕加白术、泽泻；不寐加酸枣仁、龙眼肉；小腹痛，加吴萸、生姜；腰痛加杜仲、续断；胃气上逆作呃，加砂仁、木香、刀豆子等。
②桂枝去芍药加麻*附子细辛汤：
如果已发现肝硬化腹水，而在心下的部位出现痞满坚硬，而又小便不利，大便反多，或者溏软而不成形，脉来沉弦小紧，舌苔白滑，舌质淡嫩者，这是水气结于心下，部位为高而阴霾用事。治疗可用桂枝去芍药加麻*附子细辛汤，以温化在上之水寒邪气，神验之至。如果全腹皆胀，而上脘为甚的，亦可使用本方治疗。
方歌：心下坚大边如杯，水寒相结阳气摧，桂枝去芍麻辛附，散寒通阳逐水湿。
③实脾饮：
症见：肝硬化腹水部位正在脐腹中央，脾肾虚寒，则腹胀而尿少，大便下利，四肢清冷，畏寒喜温，或见腹中疼痛，面色黧黑，目无神彩，目眶周围一团黑气，舌质淡嫩，苔则水滑，脉沉无力。两腿水肿，按之凹陷。
治法：温补脾肾以固根本，利气行水以治标邪。
方药：茯苓、白术、木瓜、炙草、木香、大腹皮、草蔻、附子、干姜、厚朴。
加减：此方必须另加红人参、*芪大补元气，才能稳住阵角，以免倒戈。
④真武汤：
如果肝硬化腹水，脉沉而小腹胀，小便不利，两腿肿胀，背部恶寒，头晕心悸，筋惕肉瞤。此乃肝病及肾，而使少阴阳虚，气化无权，下焦水寒之邪得以泛滥为患。
治法：补阳气，消阴气，逐水邪，驱寒湿。
方药：炮附子、生姜、白术、茯苓、白芍。
注：以上从“心下”腹水至少腹腹水，层次宛然，选用温药化气治水之法，则庶几近之矣。
⑤补中益气汤
补中益气汤是支持疗法的方子，是“治病留人”，恢复五脏功能的一张王牌。肝硬化腹水是一个大症，也是一个顽症。腹胀如瓮，小便点滴难下，此时的利尿药则急如风火，西医的“速尿”，中医的“甘遂、大戟”往往不择手段，蜂拥而上。虽然小便得通，腹胀得减，水肿得消，图快于一时，然而“丢钾”损正贻害于无穷。中医的利水峻剂叫“十枣汤”，其中还有十个肥大的红枣，以监制甘遂的毒峻而助正气一臂之力，而“速尿”则缺乏这一构思，不免令人不安。
肝硬化腹水大症，从战略上讲，一是不用各种利尿药，另辟治法，而以调动五脏的自然疗能，恢复其自然的气化功能为主。尤其对老年人与久病服利尿药无效时，坚持服用补中益气汤并用金匮肾气丸，不急不躁，缓缓服用，自有“山障水复疑无路，柳暗花明又一村”的机遇。
医案举例：卜老汉，男，82岁，患肝硬化腹水，腹胀如鼓，腿肿而按之成坑，小便不利，日溺ml，家属催用利尿之药。余切其脉大而无力，舌苔白润，精神不足，闭目欲睡。余曰：“治病留人”，留人为上。
为疏：真武汤与补中益气汤，上、下午各进一贴。
以上述治法，经治一月有余，则小便增至-ml，而且精神见长，大便成形，脉来仍大。余继开补中益气汤嘱服一月，如无其它变化则勿庸诊也。卜老汉因此法而留住了性命，治愈了肝硬化的大病。
清人吴谦认为：“肿胀之病，属虚寒者，自宜投诸温补之药，而用之俱无效验者，虚中必有实邪也。欲投诸攻下之药而又难堪，然不攻之终无法也。须行九补一攻之法：是用补药九日，俟其有可攻之机，而一日用泻下之药攻之。然攻药亦须初起少少与之，不胜病渐加之，必审其药与元气相当，逐邪而不伤正始为法也。其后或补七日，攻一日；补五日，攻一日；补三日，攻一日。缓缓求之，以愈为度。”
余治此病，颇能体会吴氏用心良苦，关心后世民瘼，情深意长。然肝硬化腹水之证，虚证多而实证少，凡用攻逐水气之方，实属下策，往往带来死亡而不可轻试也。为此，我避开攻逐泻水之法，勤求博采，对肿胀大证，在补攻两难之时，而另辟蹊径，创出一条新的治疗方法，共有四方录之如下：
①白玉消胀汤：
组成：茯苓、玉米须、白茅根、抽葫芦、冬瓜皮、大腹皮、益母草、车前草、土元、茜草、川楝子、延胡、紫苑、枳壳。
分析：此方利气行水，活血通络。上利肺气以行治节，下开水府而利三焦。虽然属于逐邪消水之一类，然无伤人损正之弊端。凡肝硬化腹水处于补泻棘手、进退两难之时，此方则大有可为，临床治疗幸勿忽视。
②白玉通草汤：
组成：茯苓、玉米须、白茅根、通草、冬瓜皮、大腹皮、枳壳、紫苑、防己、*芪、白术。
分析：此方为白玉消胀汤加减方。治疗特点是能于水中把湿邪分离出来，对利小便而有显著的功效，但方中通草必须重用至15克以上，剂量少则无效矣。
医案：医院，金某，女，56岁，患肝硬化腹水，腹胀，腿肿绽开肌肉，流水涓涓而小便则点滴皆无。医院虽用上“速尿”不见功效，向家属下了病危通知书。余切其脉为沉，舌苔白腻而厚，高浮在上，腿肿如象，腹胀如鼓。余辨为水中挟湿，湿邪重着，滞于三焦，拖住水气不能排出。因湿为重着之邪，非轻不解，“轻以去实”，叶天士有“或渗湿于热下”，今有“渗湿于水中”，在于思想领先，触类旁通而已。
患者服药，小便得通。第一次尿了ml，相继不久又尿了ml，到了夜间一共尿出0ml，医院主治医师为之愕然称奇，为其解决了“尿中毒”带来的一系列的危险与死亡。
③宣利三焦汤：
组成：白蔻仁、杏仁、苡米、通草、厚朴、藿香、桔梗、半夏。
医案：湖北李某，六旬开外，病水而小便不利，周身浮肿，久治不愈。余巡诊至其家，脉之而弦，舌苔白腻而厚，胸中憋闷。余用“宣利三焦汤”：白蔻仁、杏仁、苡米、通草、厚朴、藿香、半夏、桔梗、枳壳、紫菀。
患者视方，认为名家用药太轻，恐难以胜任。然服药后至夜半，自觉欲大便，登厕后则小便如涌，周身汗出颇透，如释重负，而全身之肿胀水气顿消。李君不知病愈之所自，余曰：此方为三仁汤加减化裁，其义有三：一为“提壶揭盖”，先开其肺气，以利水之上源；二为“轻可去实”，因水中挟湿，非轻则邪不去；三为“淡能化浊”，三焦湿浊之邪傍水而生，拖住水邪不得排出，此时非用淡药则莫能愈也。余用“以四两拨千斤”之法，犹太极拳也。用轻药治实证，则亦何疑之有也。
以上所举之方，避开了利水消肿等老一套的治疗方法。以淡药治实证，以轻药于水中渗出湿邪，加强了三焦功能，启动了升降出入的机制，正是不在补与泻中做文章，而在六气之中求因果。不敢云“创新”，实乃开辟了一条治疗的蹊径。问题至此，犹未完结，还必须由气分到血分，另下一番工夫。
④珀朱六一汤：
组成：琥珀、朱砂粉、滑石、通草、泽兰、益母草、藏红花、茯苓、当归须、木通。
分析：盖瘀血可导致水肿。《金匮·水气病》而有“血分”、“水分”之分也。
医案：杨某，男，山西人。患左侧小腹时痛，尿不利，而面、腿皆肿，屡经中西医治疗无效。余切其脉弦而偏沉，舌质有瘀斑，患者出示肝功化验单，则为澳抗阳性。
余曰：君病在“血分”，水肿由血渗出，所以利尿之药而无效可言。
为疏：珀朱六一散，连服七剂，其肿消退，转用“柴胡活络汤”以治肝炎。
总之，“肝病最杂而治法最难”。以上之文介绍了甲型肝炎之柴胡解毒汤，乙型肝炎之柴胡活络汤，以及治疗肝硬化腹水的经验，开辟了补泻之外的第三种疗法。方药来自实践，对治疗肝炎不无小补也。中医的学术，比天大，比海深，丰富多彩，大有可为。陶渊明先生有一句话叫：“实迷途其未远，觉今是而昨非”，我们一定要发扬中医！
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