医院呼吸与危重症医学科II病区病例分享（4）
病例资料：
患者，男，30岁，l主诉：间断发热1月，再发伴胸痛1周l现病史：患者1月前无明显诱因出现发热，T波动在38-39℃之间，午后及夜间为甚，伴畏寒，无寒战，无明显乏力、纳差，无鼻塞、流涕、喷嚏，无咳嗽、咳痰、咯血，自行口服抗感染等药物，症状可缓解，但短期内又反复。1周前再次出现发热，T在39.0℃左右，伴畏寒，感双侧胸痛，深呼吸时为甚，伴鼻塞、流涕，偶咳，无痰，伴盗汗，无咯血，无胸闷、胸痛、气促，为求诊治，于.9.4就诊于武汉市**医院，拍片提示“双上肺少许条状及斑片状稍高密度影”，疑似“肺结核”，为求进一步诊治，就诊于我院，门诊拍胸部CT提示“双上肺、下叶背段可见多发环形透光区”，门诊收入院治疗
既往史:.5月因臀部汗腺瘤行手术治疗。否认肺结核、高血压、冠心病、糖尿病等其他慢性病史，否认食物及药物过敏史，吸烟10年，平均20支/天，未戒烟l体格检查:体温36.6℃,脉搏64次/分,呼吸20次/分,血压/82mmHg。神清，步入病房，全身皮肤及巩膜无*染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，颈软、胸廓无畸形，叩清音，听诊双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心率64次/分，心律齐，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，双下肢不肿，病理征未引出
血常规：N%:77%余正常，生化：正常，HBA1c5.3%，尿液分析正常.PCT正常，hCRP14.06mg/L,ESR26mm/H,D-Dimer正常，PT正常。肿瘤标志物正常，MP、CP-Ab阴性，G+Gm试验阴性，T细胞亚群正常。PPD阴性，TB-Ab阴性，痰抗酸染色（-）3次，痰TB-DNA阴性。纤支镜示气管及双侧主支气管通畅，未见黏膜充血，BFSTB（-）3次，普培（-），真培（-）,Xpert（-），TB-DNA（-）。肺通气功能正常。
年9月5日CT
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PLCH学习笔记首发胸科之窗
?LCH是一种病因未明的罕见疾病，其特征是和朗格汉斯细胞相似的表型的树突细胞相关组织的浸润，常形成肉芽肿。?LCH可发生在任何年龄。尽管一些家族病例被报道，LCH仍然散发。?15岁以下儿童发病率为5例/百万，成人罕见。?LCH临床表现广泛异质性，可自发缓解或导致危及生命的情况。LCH临床类型根据受累器官的数量和类型进行分类。多系统LCH累及两个或两个以上器官，包括原发骨、皮肤、垂体柄，以及肺、淋巴结和罕见的中枢神经系统。肝、脾和造血系统，被称为“危险器官”，提示更坏的预后。单系统LCH仅累及1种组织/器官，主要累及骨（嗜酸性肉芽肿），在成人也常累及肺并且通常预后较好。
?在成人，PLCH常是独立的或主要特征。PLCH属于弥漫性囊性间质性肺炎。其流行病学并未清楚，但估计占成人弥漫性肺疾病的3-5%。PLCH主要发生在年轻男女，发病高峰年龄为20-40岁，女性可能在稍早年龄发展为PCLH。其几乎完全发生在吸烟者（90-%患者目前或曾为吸烟者）?在过去的十年中,在扩大我们对PLCH自然史的认识方面取得了重大进展,这使得在临床实践中对病人进行更标准化的。在这里,我们首先描述几个临床情况,其中肺科医生可能面临对PLCH的决策。然后,我们回顾了PLCH的关键特征,包括在理解这种罕见疾病的发病机制方面的重要突破。
最初HRCT
戒烟2年后HRCT
?Case岁，男，HRCT提示双肺结节囊样表现提示PLCH。17岁开始吸烟，10支/日。干咳3月。体检正常。TLC(89%pre)，VC(74%pre)，RV/TLC（%pre），无气流阻塞，DLCO65%pre。BALcell.ml-1:巨噬细胞90%，淋巴细胞6%,中性粒细胞2%，EOS2%，病原学阴性。戒烟后3月随访影像学好转，症状缓解，肺功能恢复。
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?Case岁，男，大学生，吸烟1年，3-5支/日。右侧自发性气胸就诊。曾患银屑病。肺活检证实PLCH。胸部HRCT显示弥漫性薄壁囊（图a和b）。立即戒烟，10d后右侧气胸复发，经胸腔镜切除肺尖大疱并滑石粉胸膜固定。3月后右侧发展第三次气胸，给予引流后好转。同时,皮肤病变出现在腹股沟褶皱和头皮,皮肤活检提示LCH病变，给予外用糖皮质激素好转。3月后第四次气胸复发（图c和d）。病人接受了新的胸外科手术。后来2年的随访未再发生气胸。最后的评估，患者无症状，胸部影像（图e和d）及肺功能满意。
成人PLCH主要特征
?临床介绍?
诊断PLCH三个主要症状：1.呼吸道症状（咳嗽及劳力性呼吸困难），发生在大约2/3病例。其他症状（乏力、发热、盗汗和体重下降）可能与10-20%病例相关。2.自发性气胸，15-20%病例可能发病过程中的任何时间发生，可能为双侧或复发性，当患者诉呼吸困难加重或胸痛时均需怀疑。3.常规胸片体检发现，约10-25%患者无症状。?咯血不常见，可能为其他病因，比如急性支气管炎，支气管肺癌，曲菌球寄生于囊性肺空洞等排除其他诊断。?成人PLCH常是独立的。LCH胸外病变常累及骨骼（溶骨病变），垂体柄（尿崩症），还有罕见的皮肤。体格检查常为正常，除了并发气胸或晚期病变、胸外器官受累。啰音及杵状指是罕见的。
?影像表现?
胸片：典型胸片显示双肺对称性网状-微结节影，伴囊状影，具有上中肺野分布优势，肋隔角少见。肺容积正常或增加。气胸或少见的肋骨溶解性病变可能提供诊断线索。胸腔积液少见，纵隔淋巴结罕见。肺门增大提示肺动脉高压。晚期胸片可能显示肺气肿样表现。很少的时候胸片可以正常。
HRCT：怀疑PLCH必须行HRCT检查，可以清晰分辨出胸片不易判断的囊和结节。典型HRCT表现为双上中肺分布为主的小的模糊结节、空洞结节和厚壁/薄壁囊，基底部少见。肺部病变随病程而变化，随着疾病的发展，囊性病变为主。囊肿大小不一，可能融合形成不规则的形状（奇异的囊）。PLCH其他表现包括线性影、GGO以及继发与吸烟患者的局部肺气肿。纵隔淋巴结肿大罕见，如出现需考虑其他诊断。肺动脉增宽提示肺动脉高压。值得注意的是青少年PLCH患者逐步进展，成年时肺基底部病变也是常见的。最后，HRCT是如果需要手术肺活检部位选择的基本检查。
PET-CT：PET-CT用来评估多系统LCH和多灶性骨病的病情非常有用。肺结节可能高代谢，且无法与恶性疾病相鉴别。厚壁囊有时也能显示高代谢摄取，但不能预测是疾病自然病程还是PLCH治疗的反应。
?肺功能：肺功能的异常是可变的，并且取决于HRCT上主要解剖损伤和囊性病变的程度。可以表现为阻塞性、限制性和混合性通气功能障碍。早期阶段，10%患者肺功能可能正常，最常见的异常可能为DLCO减低，80-90%病例中出现DLCO下降，主要是因为肺血管功能障碍。典型肺功能包括VC下降，RV正常或增加，保留TLC和RV/TLC比增加或正常。相当比例患者出现阻塞性通气障碍伴气流限制，特别是哪些有晚期囊性疾病的患者。很长期间，静止时血气分析正常，但劳累后可能导致肺泡动脉血氧不足。晚期患者6MWT距离可能受损。
?支气管镜和BAL：支气管树的支气管镜下表现常正常，或仅显示与吸烟有关的非特异性炎症。支气管黏膜活检不能确诊PLCH，但可以排除非典型病例的其他诊断。经支气管肺活检（TBLB）可确诊PLCH（应获取足够标本并结合免疫组化）。BAL常反应吸烟暴露，显示被标记的肺泡巨噬细胞优势。BAL细胞分类显示EOS适度非特异性增多。肺泡淋巴细胞比例常正常或减少，与吸烟相关的CD4/CD8比例下降。?5%CD1a+细胞的鉴定仅在PLCH中观察到,但灵敏度较低。BAL很少用于成人PLCH诊断，但可用于其他间质性肺疾病如结节病等和PLCH的鉴别，包括肺感染性疾病的排除诊断。常规实验室检查通常是正常的，和吸烟无关的轻度的白细胞升高或血炎症指标增高可能被观察到，血EOS常正常，极少患者淋巴细胞减少时需注意排除其他疾病如HIV感染。
PLCH的诊断：
?尽管TBLB可以显示LCH肉芽肿，PLCH的确诊常在HRCT表现定位下通过电视胸腔镜肺活检明确诊断，肺活检的标本准确地取自肺HRCT上的结节区。PLCH的组织学标志是富集CD1a+/CD+细胞的组织成疏松的肉芽肿,聚集于并破坏细支气管末端管壁。大量的淋巴细胞和炎症细胞,特别是巨噬细胞和嗜酸性粒,也存在于早期LCH病变。?随着病变的进展,CD1a+细胞的数量减少,并随后被纤维化形式的特征星状瘢痕或囊腔周围的纤维环所取代。然而,CD1a+细胞仍可在HRCT上观察到,炎症细胞甚至可能存在于薄壁囊肿内。
?肺活检适应症的必须在每个病例中确诊，需仔细评估风险和受益。在一个轻度或无症状年轻成人吸烟患者伴有HRCT典型结节囊状表现时，可以拟诊PLCH并密切随访。?相反，对于反复发作或持续性气胸患者在外科胸膜手术时可行外科肺活检。?相比之下，对于肺部病变符合PLCH表现，胸外病变的活检如骨、皮肤病变的活检可以证实PLCH。?在广泛的囊性病变和肺功能受损的患者中,手术肺活检的风险应与确诊的需要相平衡。
PLCH的预后
?疾病的自然病程差异非常大，很难预测个体患者。肺HRCT异常患者未经治疗可能会部分或完全吸收，尤其是戒烟后。?＞40%患者在诊断出PLCH后的头2年出现FEV1或DLCO显著下降（≥15%）。?5年后，~50%患者可能随着时间的推移出现肺功能受损并且部分发展为阻塞性肺疾病?在部分患者中，尽管疾病复原，但吸烟相关的COPD导致肺功能持续恶化。?最后，10-20%患者，在他们诊断时早期严重的临床表现和发展为渐进性呼吸衰竭伴慢性肺心病。?淋巴瘤尤其是霍奇金淋巴瘤发生率增加，原发性肺癌（与持续吸烟有关）及其他恶性肿瘤发生率增加。
PLCH的初步评估及随访
?诊断PLCH后，彻底的病史询问及全面的体格检查（包括耳/鼻/喉）和口腔以寻找胸外LCH受累是必不可少的。推荐骨X线检查包括牙X线检查。当然如果仔细的临床评估缺乏胸外LCH表现，系统的骨检查看起来意义不大。?推荐完善血常规、生化及蛋白电泳检查。他们很少能揭示LCH相关的异常(如肝LCH受累的胆汁淤积),并用于鉴别其他诊断或病人治疗管理。?PLCH需定期随访体格检查、胸片和肺功能。所有病人诊断后第一年每3-6月随访。
PLCH的治疗
?由于PLCH具有自发缓解且不可预测，所以病人管理的第一步是耐心的随访观察。?所有患者都必须戒烟?联合吸入皮质激素和长效β2激动剂可能对气促患者及阻塞性肺疾病患者受益。?气胸的治疗需要持续闭式引流。对于复发性气胸可行胸膜固定术。?下呼吸道感染是PLCH常见的恶化原因，需及时治疗。推荐肺功能受损患者每年接种流感疫苗和抗肺炎球菌疫苗。
?尽管无证据显示糖皮质激素对PLCH的效果，但仍然有医生在进展期给予口服糖皮质激素。?长春花碱是儿童LCH治疗的基础药物，但对PLCH效果有限。?克拉屈滨这是一个嘌呤核苷类似物,是对淋巴细胞和单核细胞直接毒性,已被用作第二线治疗多系统LCH。多例病例报道克拉屈滨可诱导缓解和改善PLCH。由于为高度免疫抑制剂，治疗过程中需预防治疗PJP和疱疹病毒感染。这种治疗PLCH的药物有效性及耐受性临床二期试验正在评估(Clinicaltrials.gov:标识符NCT)。?低氧血症患者的氧疗。血管扩张剂治疗PLCH/肺动脉高压的作用尚不确切。?晚期PLCH患者从肺移植中受益。?肺移植后复发仍然被报道，尤其是肺移植前存在肺外LCH以及移植后恢复吸烟
小结：
?PLCH是一种病因未明的罕见散发囊性肺病。其特征是CD1a+朗格汉斯样细胞浸润和破坏细支气管末端管壁。?戒烟是必须的，偶尔也是唯一合适的干预措施。?肺功能检查很重要?克拉屈滨能显著改善某些进展期PLCH，它的疗效及安全性正在评估。?晚期PLCH患者从肺移植中受益?大约半数LCH病变包括PLCH中BRAFVE突变被鉴定，和其他子集病变中MAPK通路突变可能导致靶向治疗（BRAF和MEK（MAPK激酶）抑制剂）。由于它们潜在严重副反应这些治疗需严格评估。
医院呼吸与危重症医学科II病区专注于胸膜疾病及胸部疑难疾病鉴别诊断
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