萌按：这是有萌大署名的第一篇文章，发表于年第11期《时珍国医国药》杂志。文章的观点来源于吴老师课上的一句话：“大柴胡汤应该有甘草，不同角度找一些证据，言之有理，可以写一篇好文章出来。”萌大心血来潮，觉得可以搞一搞，和邵家东同学一道，翻书找材料（真的是一本本的翻，基本没用电子数据库），查证据，构思成文，最后由吴老师修改定稿。反反复复几个回合，才有了本文的雏形。尽管文中的每一句话我们仔细斟酌过，但见刊时一些比较激烈、敏感的措辞，被编辑“中庸”的润改过了。吴老师很大度，把第一作者、通讯作者让给邵与我，起初都不要求署名。这也是我们的荣幸。想当年，我们曙光班去别墅度周末，萌大趴在二楼的厚床垫上，拿着黑笔与白纸，对一本《伤寒杂病论》，一边翻一边记一边打草稿，周围氛围high翻天，我却异常沉静，思维十分活跃，丝毫没有收到干扰。文章引用的所有资料，我都亲手翻过，至今记得当时在宿舍的角落里光着膀子抱着大砖头一样的《外台秘要》《千金方》等大部头的方书一个字一个字校对查证的场景。这篇文章是平时的积累所得，不然不会在需要的时候很快就能找到佐证材料，之前翻过的书不知道在哪一刻就会派上用场。我们知道，发表了文章不等于发现了真理，但是对我们的观点，我们是摆明了比较充分的证据的。尽管一篇文章不算什么，但或许也算是上天给我大学最后几年沉浸在仲景医学中的一点点回报吧。感谢第一作者邵家东同学的通力合作，感谢吴老师的辛勤指导和无私付出。.10.25
大柴胡汤当有甘草
邵家东陈萌指导:吴中平
摘要：《伤寒论》大柴胡汤无大*，后世根据相关文献、医理及临床实践推断当有大*。文章从医理、药理、文献等多角度来研究和分析，认为大柴胡汤也当有甘草。甘草能解毒、缓和病势，和芍药配伍能缓急止痛，这些作用均能契合大柴胡汤证的病机特点。
关键词：大柴胡汤；甘草
仲景方证、药物配伍都有一定的规律。深入发掘仲景学术的内在规律，是正确传播中医辨证论治的重要方法，更具有可操作性和实用性。大柴胡汤证是《伤寒论》、《金匮要略》中的一个重要病证，一般认为邪在少阳阳明。大柴胡汤具有清解少阳邪热，通腑缓急之用。宋本《伤寒论》中大柴胡汤本无大*，但先贤通过医理推断、现存文献资料考证和临床实际经验分析，大柴胡汤当有大*，这已形成共识。我们在研习仲景学术过程中，注意到大柴胡汤证与方药的特点，推断此方应当也含有甘草，这样更能符合大柴胡汤证的病机和病证特点。试论如下。
1．大柴胡汤证的病证特点
在《伤寒论》和《金匮要略》中，大柴胡汤共出现四次。分别是：《伤寒论》第条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。第条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。第条：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。《金匮要略?腹满寒疝宿食病脉证治第十》：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
大柴胡汤组成如下：柴胡半斤，*芩三两，芍药三两，半夏半升洗，生姜五两切，枳实四枚炙，大枣十二枚擘，大*二两。
总体而言，大柴胡汤证是在小柴胡汤证基础上出现更为严重的实热结聚（热结在里）而设的。具体表现为小柴胡汤证基础上的病情加剧，如呕不止、心下急（满痛、痞硬）和郁郁微烦。也可能出现高热或往来寒热。
在六经辨证体系中，实热结聚当属阳明腑实证。小柴胡汤证多喜呕，大柴胡汤证呕不止，也说明了腑实结聚，腑气不通，胃家实严重。心下急主要指剑突下部位有急迫感，这也比小柴胡汤证的胸胁苦满要重，局部症状也更明显。这反映的不仅是气机阻塞不通，更是有形之邪结聚，加重了气血流通不畅，少阳胆火郁结，肝胆疏泄功能失常。由小柴胡汤证的嘿嘿心烦发展为郁郁微烦，神情由不声不响发展到神志呆木，都说明病情较小柴胡汤为重。总之，从大柴胡汤的病证来看，本证病情较重，发热和腹部症状都很明显，病人痛苦感强。
2．甘草适应大柴胡汤证病情的需要
前面分析过，大柴胡汤证病情较小柴胡汤证明显，全身症状如发热、郁郁微烦，局部症状如心下急，心下满痛、痞硬等甚为明显。缓解这些症状需要用甘草，尤其是发热，甚至是高热。在《伤寒论》中，甘草都有特定的作用，而并非后世医家认为甘草为“国老”“和药”之角色。“国老”“和药”的论调往往淡化了甘草在《伤寒论》方剂中的具体作用，造成了临床处方用药的针对性不强。在《伤寒论》中甘草的作用大抵可以概括为解毒退热、止咳、利咽、健中、缓和病势等，大致与《神农本草经》的记载一致。发热性疾病仲景必用甘草，如桂枝汤、麻*汤、大小青龙汤、麻杏甘膏汤、小柴胡汤、白虎汤、调胃承气汤、栀子柏皮汤等等。这些方剂中，甘草适应了发热性疾病的需要，可以解毒，和缓病势等。而少阴病水气病证（部分类似于慢性肾功能不全），仲景绝对不用甘草，如真武汤、猪苓汤、桃花汤等。因为从现代药理来，甘草可以造成水钠潴留[1]。大柴胡汤证是在小柴胡汤证的基础上出现的病证加重，热度不减（因为柴胡还是八两），因此，变通小柴胡汤时方中的甘草也不应除去。
再者，病人腹部症状明显，心下急，痞硬和心下满痛等，以芍药缓之。从仲景用药规律来看，芍药甘草汤的缓急之功效是确凿的。因此，芍药也应该配伍甘草。历代前贤也都认为甘草的这两重作用是明确的，如日本汉方医家吉益东洞认为“甘草主治急迫也，故治里急、急痛、挛急，而旁治厥冷、烦躁、冲逆之诸般急迫之毒也。”[2]当代学者*煌总结“甘草主治羸瘦，兼治咽痛、口舌糜碎、咳嗽、心悸以及躁、急、痛、逆诸证。”[3]
3．文献证实大柴胡汤当有甘草
由于仲景著作年代久远并历经战乱，经方在传承过程中出现重大失误。[4]从《伤寒论》的不同版本流传可见一斑。在宋本《伤寒论》中的大柴胡汤中，大*都可以失漏，从道理上来说，甘草也可能有相同的情况。我们在中医早期的文献中，发现大柴胡汤方的确是有甘草的。如《外台秘要·卷一》载《集验方》五首：“疗伤寒七八日不解，默默烦闷，腹中有干粪，谵语，大柴胡汤方。”[5]其方药物组成为：
柴胡、半夏汤洗，各八两生姜四两，知母，芍药，大*，甘草炙，葳蕤各二两，一方加枳实四枚，*芩二两。此方和宋本《伤寒论》中的大柴胡汤有些差别，尽管我们无从知晓实际的大柴胡汤组成如何，但本方中含有的甘草反映其所能胜任的角色：解毒、缓和病势。同时王焘还提到，在更早期《范汪方》中的大柴胡汤，除甘草之外还有人参三两。
《备急千金要方·卷第九》云：“伤寒七八日不解，默默心烦，腹中有干粪，谵语，大柴胡加萎蕤知母汤方。”[4],本方组成如下：
柴胡半斤，*芩，芍药各三两，半夏半斤，生姜五两，大*，甘草各一两，人参三两，葳蕤，知母各二两。大柴胡汤方也确有甘草。
《范汪方》、《集验方》的大柴胡汤和《备急千金要方》的大柴胡加萎蕤知母汤主治与方药组成基本相同，均有甘草，说明此前流传的某些与《伤寒论》有关的文献中，大柴胡汤方中确有甘草。伤寒出现默默烦闷、腹中有干粪、谵语，为典型的少阳阳明同病，肝胆郁热与胃肠腑实同在，此病情下的“大柴胡汤”尚且不弃甘草，则更反证了《伤寒论》《金匮要略》中大柴胡汤当有甘草之必要。
从小柴胡汤中使用甘草的情况来看，结合文献佐证，从解毒、缓和病势的角度来看，我们认为，大柴胡汤证的甘草应当为三两。
4．结论
综上所述，我们认为《伤寒论》《金匮要略》中大柴胡汤应当有甘草三两。大柴胡汤中加甘草一味，运用于大柴胡汤方证，更能适应病情的需要：解毒退热、缓和病势，和芍药配伍缓急止痛。
参考文献
[1]侯家玉，方泰惠．中药药理学，第二版［M］．北京:中国中医药出版社，．．
[2]吉益东洞,邨井杶.类聚方、药征及药征续编[M].学苑出版社,:.[2]
[3]*煌.张仲景50味药证[M].第三版.人民卫生出版社,:25.
[4]仝小林，吴义春，穆兰澄，等．经方大剂量探索［J］．上海中医药杂志，，44(1):18．
[5]王焘.海外回归中医古籍善本集粹（9）外台秘要方[M].北京:中医古籍出版社,.
[6]张印生,韩学杰主编.孙思邈医学全书[M].中国中医药出版社,:.
邵家东陈萌吴中平医学长沙自有真