前言
本文根据张雪亮老师9.4日在江苏省中医药管理局主办的“江苏省中医经典巡讲活动”上的讲座录音整理
全文三千字左右，预计耗时8分钟
本次经典巡讲，张老师纲举目张的讲解了柴胡剂及其类方的临床运用，虽仅一个小时时间，但内容非常丰富。所以小编依旧分次推送。柴胡剂为什么是伤寒方中临床运用最多、治疗病种范围最广的方剂？柴胡剂的主要作用、出发点是什么？小柴胡汤作为少阳病主方，主要作用是治外感吗？请听详细内容。郁致百病论——柴胡剂（类方）的临床运用各位同道下午好，今天给各位讨论的题目，郁致百病论。大家看这个简介了哈，咱们这个班是学经典，我是学伤寒论出身的，是年北京中医药大学刘渡舟教授的硕士，自个儿也是在伤寒学派里应该算比较老的了，毕业以后一直在中医科学院工作。给各位讨论这个题目，先请问一下大家，提到伤寒论，你用的最多的方子是什么？麻*汤大家用过吗？我相信很多朋友可能就没用过。99年、00年、01年前后，北京多次流感，风寒感冒，寒包火，高烧一波一波的，小医院，烧马上就退下来了，两个小时以后，又上去了。这个时候麻*就体现出作用了，叫养兵千日用兵一时，用上以后是螺旋式下降，而且不再超过原先的温度，退烧非常好。但麻*现在用的很少了。所以我先给大家提这个问题，就是你在临床用经方用的最多的是什么？有人可能用桂枝汤多一些，因为桂枝汤不仅是治疗太阳中风，还可以针对脾胃。有人用苓桂剂，五苓散、猪苓汤。清代徐大椿的《伤寒论类方》，把伤寒论的方剂按照功用主治分类，其中就有桂枝汤、麻*汤类、葛根汤类、柴胡汤类、栀子汤类、承气汤类、泻心汤类、五苓散类，白虎汤类、四逆汤类等。我想《伤寒论》中有一类方子，应该是大家可能用到的最多的，那就是柴胡剂。有的老中医因为擅用柴胡被大家都不叫名字了，直接给他起个外号叫柴胡得了，姓陈的叫陈柴胡，像我老师的前任，北京中医学院的伤寒教研室主任陈慎吾，外号叫陈柴胡。姓朱的，北京市门头沟，以前有个老先生擅用柴胡剂，外号叫朱柴胡。甚至日本，日本汉方医很发达，有个很有名气的吉益东洞，外号叫东洞柴胡。我的老师刘渡舟先生也很擅长用柴胡，当年每天上午出门诊大概60号病人，柴胡剂比例应该是在里面用的最高的。在柴胡汤类里面，《伤寒论类方》中列了六个，小柴胡、大柴胡、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤，还有柴胡加龙骨牡蛎汤。我的老师刘渡舟先生在这个柴胡汤类下面又加了一个，就是著名的四逆散，张仲景的四逆散。我们今天就是要讨论柴胡汤类。我们再提第二个问题，小柴胡汤里谁是主药？君臣佐使，那么小柴胡汤的君药是谁？咱们看以前《方剂学》、《伤寒论》教材里说，柴胡、*芩同为主药，柴胡、*芩首先用量大不一样，柴胡半斤，*芩三两，半斤八两，柴胡用到八两，*芩用到三两，这是量的方面。我们撇开先不说量，各位认为柴胡、*芩假如都是君药，它俩的作用哪个更重要？是不是势均力敌或者说同等的作用？我个人认为不是的，第一，如果一个药是君药，无论什么时候加减，我们都不能把它去掉，对不对？可是小柴胡汤的加减法里面*芩被去掉两次。若腹中痛者去*芩加芍药三两，若心下悸、小便不利者，去*芩加茯苓四两。柴胡从来没去掉过，你翻遍小柴胡汤的加减法或者任何名老中医用柴胡剂的经验，没有说柴胡去掉的。说明，*芩在小柴胡汤里头发挥的作用绝对不如柴胡重要。那么好，柴胡和*芩的作用，分别是什么？大家看看《神农本草经》怎么说的，我们要研究中医的文献、书，要用历史的眼光来看，研究《伤寒论》，首先要看伤寒论以前的书。《神农本草经》在文献学专家看来是板上钉钉的，早于伤寒论的成书。所以说，《神农本草经》论述的柴胡就应该是张仲景的重要依据，“柴胡味苦，主心腹肠胃中结气”，这句话很关键，治疗肚子里头结气，气不通，气郁不通畅。我们再看*芩怎么说的，《神农本草经》里头说*芩，“味苦平，主诸热”。*芩是去热的，柴胡是理气的，尽管柴胡后边儿还有它的其他作用，“饮食积聚、寒热邪气”等等，但首先它是主“心腹肠胃中结气”。好，从以上柴胡、*芩在小柴胡汤中的地位讨论，我们就可以推断出来，小柴胡汤的功能出发点首先是调畅气机，其次才是清热。尽管小柴胡汤可以治疗各种发烧，临床报道那简直是多了去了。刘渡舟老师说“胆主疏泄，少阳以疏泄为常，以抑郁为病。用柴胡，*芩不但能解少阳之热，更能解少阳之郁”，也说明小柴胡主要是解郁、理气的。对少阳病原文的一点见解学习经典一定首先要围绕原文，我们再想想看，少阳病的提纲症是什么？“少阳之为病，口苦咽干，目眩也”三个症状。可是从此以后所有小柴胡汤提到的条文，所有少阳病篇再也没有出现过这几个症，怪不怪。反而出现的是其他，胸胁苦满，默默不语饮食，心烦喜呕，热入血室。有些人研究《伤寒论》，认为少阳病的提纲证，不足以作为少阳病的提纲，因为没有胸胁苦满，没有默默不欲饮食，没有心烦喜呕。“不呕不渴无表证”这是鉴别诊断症状，不呕，说明不是少阳病。不渴，说明不是阳明病，无表证，说明不是太阳病。呕是少阳病的一个鉴别要点，但是提纲证里都没有，怎么理解？我们看《伤寒论》成书以前的书，《*帝内经》，看这几个症状说明什么问题。《灵枢》里头说了“肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。”肝胆出现问题，嗓子可以出现症状，“诸风掉眩，皆属于肝”，一个人头晕目眩，首先是肝郁肝火的问题。口苦在*帝内经里就叫胆疸，明确的认为是胆郁、胆热的问题。那么少阳提纲三个症状合在一起，就是肝胆郁热的表现，称之为“少阳病”，少阳病的本病！我本人认为这三个症状，并不是外感病，而是少阳病的本病，就是肝胆郁热的最常见表现。为什么张仲景在柴胡剂类方条文中要反复强调外感，而几乎不提少阳本病？首先，张仲景在自序里头说了“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”，还不到十年，家族死了这么多人，而且伤寒病十居其七，死的原因外感病占了70%，所以他高度重视外感。其次，“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，“伤寒中风有柴胡证”，外感，无论是太阳中风还是太阳伤寒，都可以发展到少阳阶段，叫“柴胡证”，柴胡证主要为外感引起少阳枢机不利。但那个不是少阳本病，是外感病引起的。“但见一证便是”，什么意思啊？这个学者仁者见仁，智者见智。我个人认为张仲景觉得其实“少阳病”和“柴胡证”还是有区别的，大家细心体会一下，为什么后来张仲景说的最多的不是“少阳病”而是“柴胡证”，老是提“柴胡证”，就是外感很多很重要，而柴胡剂可以用于治疗外感病引起的少阳枢机不利。其实这两个不矛盾，外感病引起的是少阳枢机不利。但“少阳病”应该是少阳本病，不见得非要由外感引起。一个人有少阳病，有少阳枢机不利，就可以用柴胡剂来治疗。这是我个人对条文的这一点看法啊。柴胡剂的临床运用非常广，在张仲景方子里，柴胡剂治疗疾病病种最多。内外妇儿不说，甚至连耳鼻喉科、外科、肛肠科，很多我们想不到的病都有可能用到，为什么？我今天给各位讨论的题目就立足于这——郁致百病。一旦气机不利，就能导致方方面面的改变，柴胡剂作用主要是理气，这就是柴胡剂之所以运用这么广泛的根源。我们说郁致百病，百病皆生于郁。咱们学中医，有句话叫学经典，要“读于无字之处”，这是山东中医药大学已故伤寒大家李克绍教授说过的。不仅仅是学伤寒，我们学很多经典都要注意无字之处，这是中医悟性的体现点之一。什么叫“读于无字之处”？比如说百病皆生于什么？百病皆生于痰，百病皆生于气，我们还听说过百病皆生于郁，究竟百病皆生于什么？其实这儿就少了个字，少了一个“可”字，百病皆可生于痰，百病皆可生于气，百病皆可于郁，而不是一定生于痰，一定于气，一定生于郁。假如我们要那么固执的认为百病都生于痰，那你就不适合学中医，因为没有中医所具备的一个条件要素叫“悟性”。“心悟者上达之机，言传者下学之要”，要想学好中医有几个要素，第一要背，打好基本功要背很多东西，经典要背，中药、方剂要背，包括西医的很多东西我们都要背。第二个字是悟，师傅领进门，修行在个人，没有悟性，机械的学中医那肯定是不好。百病皆生于郁，柴胡剂主要作用是理气、解郁，所以应用广泛，这就是我今天要强调的一点。接下来，我会讲到柴胡剂的各种类方，在柴胡剂范围内，证型变化的不同用方。THEEND往期精彩推荐●三世郎中说说肾系列之一“肾不可乱补”●0.9cm胆囊息肉也没了●中医开方的思路之一●服用中药半月，尿酸下降文字整理
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张雪亮
主任医师
中国中医科学院研究员中国医史博物馆副馆长中医养生方向博士生导师国家中医药管理局养生文化推广专家世界中医药学会联合会医养结合专委会会长临床擅长治疗
乳腺结节、胆囊息肉、甲状腺结节、肺结节等结节性疾病；胃食管反流；各种肾脏疾病；高血压、糖尿病、心脏病的中医调理；杂病如偏头痛、顽固性失眠、脱发、顽固性咳嗽、怕冷、出汗、无名发热等；过敏性疾病如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、皮肤病等；部分肿瘤的抗复发抗转移，如肾癌、膀胱癌、乳腺癌、胃癌等。扫描