柴胡汤类方证及和法若干问题的探讨
马贻超,姜建国,鲁晓明
★主审：曲夷
★编辑：刘*玮
姜建国，山东中医药大学教授，博士生导师。全国名老中医药专家传承工作室专家，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局重点学科“中医全科医学”学科带头人，中华中医药学会仲景学说分会副主任委员，山东中医药学会仲景学说专业委员会主任委员，全国名中医药专家，国家级姜建国名医工作室负责人，齐鲁伤寒学术流派传承工作室负责人。
姜建国教授师从著名伤寒学家徐国仟、李克绍教授，进行《伤寒论》“六经辨证论治思维”的研究３０余年，先后提出２０余项新观点，出版学术著作及教材３６部，其中学术专著５部，主编国家级规划教材５部，发表论文百余篇，出版《伤寒思辨》、《伤寒析疑》、《伤寒论释难》、《伤寒论品读》、《李克绍伤寒解惑论四讲》、《伤寒一得》等学术专著。因观点新颖，立论独特，在伤寒学术界颇具影响。
柴胡汤类方出自《伤寒论》,共涉及24段条文,6个方剂,即小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤及柴胡加龙骨牡蛎汤。柴胡汤类方不但是《伤寒论》的重点方,也是临床的常用方,但围绕柴胡汤类方、证候及其治法,尚有些问题值得探讨,在此略述己见。
1、半表半里问题
仲师虽未明言“半表半里”,但在条中说:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结。必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也……可与小柴胡汤”。仲师这里所说的“外证”,一般指外表证候,所以“半在里半在外”,可以理解为“半表半里”。诚如成无己注云:“与小柴胡汤以除半表半里之邪”。成氏乃伤寒第一注家,影响颇大,故自成氏以降,大家就以少阳为半表半里,柴胡汤就自然成为和解半表半里之方。
但是须知条的“半在里半在外”,不可理解为一半表证一半里证,或表里证同在。微恶寒、手足冷,虽属“外”症,却是阳气内郁,不达于外;大便硬,虽属“里”症,却无潮热,乃属气机不畅,胃失和降;心下满,口不欲食,是少阳枢机不利、胆胃气滞的直接见证;脉沉细又是少阳阳气微结的证明。用小柴胡汤,枢转少阳,宣达气机,疏利胆胃,半表半里气机升降出入有常,诸证自然消退。
2、大柴胡汤的定位问题
小柴胡汤的定位是公认的,即是治少阳病的主方、正方。但大柴胡汤的定位有进一步讨论的必要。梅国强教授主张少阳病分经证腑证,并视小柴胡汤为治少阳经证之方,大柴胡汤为治少阳腑证之方。我们不同意经证腑证之分,但对其视大柴胡汤为治少阳病本证之方的认识还是一致的。
传统观点及数版教材,均把大柴胡汤证归属少阳病兼证(兼阳明)的范畴,原因其实很简单,思维也是直线的,那就是大柴胡汤中有大*与枳实,既然用大*与枳实,就一定是通大便;既然是通大便,就一定是兼阳明。
这里必须要解决的思维问题是:大便硬(不大便)不一定必是阳明病,用大*、枳实不一定必是通大便。别说是大柴胡汤,即使是小柴胡汤也有通大便的作用。如条云:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身氵戢然汗出而解。”按常规辨证思维:“不大便”当属阳明病,但“舌上白胎”证明胃肠无热,则非属阳明。结合胸胁硬满与呕吐,知此“不大便”,实为少阳枢机不利,气滞不畅,津液不能下达,而致胃肠干燥,病证类似阳明,病机实在少阳,故治以小柴胡汤。若按上述通大便即是兼阳明的思维推理,小柴胡汤岂不亦是治阳明病之方!
另外,仲师用大*有一规律,凡用之泻阳明通大便,均用四两,如承气汤类方。凡用之清热解毒,活血化瘀,一般用二三两,如大**连泻心汤、抵当汤、桂枝加大*汤及大柴胡汤等。
其实,讨论大柴胡汤的定位问题,其实质意义还不在大柴胡汤是治少阳病本证之方,还是治少阳兼阳明证之方,而是通过对此方大*与枳实的剖析,纠正大*药用的片面思维,打破大*泻下通便的框框,开拓大*的临床药用范围。
大柴胡汤中本身就包涵了四逆散(柴胡、枳实、芍药),四逆散在《伤寒论》中是治肝胃气滞,阳气不达于外所致的“四逆”。实质为中医疏肝理气第一方。大家公认四逆散非治阳明病之方,但四逆散确实能宣通大便。临床凡大便不硬,黏滞胶着,排便不爽者,常用四逆散加减治之,每获良效。原因很简单,这种大便秘结,病机往往是气滞湿阻,与《伤寒论》条所说的“腹中痛”与“泄利下重”同。四逆散中柴胡疏肝理气散郁,枳实导滞行气化痰,芍药苦泄破结利湿,正应其治。
虽然大柴胡汤(包括小柴胡汤)确有通泻大便之效,但却不能将其视为治阳明病之方,而均应是治少阳病本证之方。少阳病有轻重深浅之分,邪结少阳,偏于半表,证候较轻者,为小柴胡汤证;偏于半里,证候较重者,为大柴胡汤证。这一点在条仲师表述的最清楚,原文说:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。”既然“柴胡证”而用小柴胡汤无效,且“心下急”即胃脘拘急不适,与条大柴胡汤证的“心中痞硬,呕吐而下利”,均提示是邪结偏于半里的少阳病重证。小柴胡汤自然是病重而药轻,当然须用大柴胡汤破结攻邪,才能奏效。
本条所说的“与大柴胡汤下之则愈”的“下”字,很有意味。这可能是有人认为大柴胡汤属“下”法的根据。其实,仲师在特殊情况下的用辞,往往是有特殊意思的。就像29条的桂枝汤不说“汗”反说“攻”,条的小承气汤不说“下”反说“和”一样。本条大柴胡汤的“下”,显然是针对前用小柴胡汤而言的,意指大柴胡汤攻邪之力大而已。否则,仅仅“心下急”而非“大便硬”,“下”什么?何况还有“阳明病,心下硬满者,不可攻之”的下法禁忌。
顺便谈一下大柴胡汤中的芍药问题,大柴胡汤亦可视为小柴胡汤的加减方,即去人参、甘草,加枳实、芍药、大*而成。方中柴胡与*芩配伍,柴胡辛散以解半表之邪,*芩苦寒以清半里之热;半夏与生姜配伍,和胃止呕;邪结过重,勿须扶正,故去人参、甘草;加枳实破气分结,芍药破血分结,大*清泻热结。所以留用大枣,乃因“心下急”,大枣有甘缓挛急之功。这里芍药与大枣亦是药对配伍,以芍药的苦泄通络与大枣的甘缓挛急,治疗少阳重证的胁下心下拘急乃至疼痛。可知,大柴胡汤中用芍药,足以证明芍药非味酸收敛,而是味苦开泄。后世教科书对芍药性味功用的认识,尤其是酸敛止汗之说,确实背离仲景,脱离临床,不合药理。
总而言之,读书不可死于句下,大小柴胡汤均属少阳病之方,其治亦均属“和”法范畴。
3、但见一证便是问题
条说“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。伤寒注家公认这是运用柴胡汤的原则。历代注家争论的焦点是何为“一证”,很少深入探讨为什么《伤寒论》方,唯独仲师对柴胡汤的运用提出这一原则?其它不说,同为三阳病,治太阳之麻桂,治阳明之承气,为什么不须“但见一证便是”?
我们认为:何为“一证”是表面问题,为何用柴胡汤要“但见一证便是”才是实质问题。这个问题不分析透彻,很难从整体与宏观的角度把握柴胡汤的运用。
分析这个问题的着眼点不在柴胡汤,而在少阳病。少阳病与太阳、阳明病比较,有其特殊性,特殊在位于半表半里,特殊在少阳主持“枢机”。所谓半表半里,极易外连表内连里,可知就病位而言,所涉面广。由于病涉面广,因此临床出现的症状多而复杂。96条小柴胡汤证,在四组主症之后,又列述七种或然症,是《伤寒论》或然症最多的方证,就充分说明了这一点。
所谓“枢机”,寓机动灵活的特性,因此少阳为病易动而多变。如有“腹中急痛”而用柴胡汤者,有“手足温”而用柴胡汤者,有“脉沉紧”而用柴胡汤者,有“不大便”而用柴胡汤者,也有“头汗出”而用柴胡汤者等等。
既然少阳为病,有面广症繁、动而多变的特点,因此,少阳病之辨,柴胡汤之用,就必须善于抓主症,抓特征,否则临床容易无所适从。可见仲师此条提出“但见一证便是”,就是提示少阳病之治有其特殊性,柴胡汤之用要善于抓主要矛盾。
4、和法问题
之所以提出这个问题,主要是目前对于“和”法的内涵与外延尚不确定,古今说法比较杂乱。首先应该肯定,“汗吐下和温清补消”八法,是中医治法的基内容,其中汗、下、和三法,就《伤寒论》而言,分别代表了太阳、阳明、少阳三阳病的治法,就此而论,“和”法的概念应该是局限而明确的。太阳病为表,当汗之,即“其在皮者,汗而发之”,阳明病为里,当下之,即“中满者泻之于内”,唯有少阳,位于半表半里,有枢机特性,汗下均不可,只有“和”之一法,所以,“和”法应是相对汗法与下法而言的。只有柴胡汤的少阳病之治才可称为“和”法。即使推而广之,厥阴主阴阳转换之枢,也有枢机的特性,故除柴胡汤外,疏达厥阴肝气之方,如四逆散、逍遥散之治称为“和”法亦可说得通。
但是后世医家扩大了“和”法的涵义,特别对寒热不和证之治及营卫不和证之治,均称为“和”,这就值得讨论了。比如寒热不和就是寒热错杂证,既是寒热错杂证,所谓的“调和”寒热,实质就是“温”、“清”并用,是通过温法和清法而达到调“和”寒热的,所以仍属“寒者热之”、“热者寒之”的范畴。如*连汤、干姜*连*芩人参汤、麻*升麻汤等均属于此。
值得一提的还有半夏泻心汤之治,由于方中有干姜与芩连寒热药并用,就认为其病机为“寒热”夹杂;由于半夏泻心汤主治“痞”证,就认为其病机为寒热“互结”;由于半夏泻心汤主治寒热不和,就认为其治当属“和”法,于是将此方列入“调和脾胃”之方。其实,半夏泻心汤功用是“泻心消痞”,当属“消”法的范畴。
最大的问题,还在于用药思维的直线性与局限性。只要干姜与芩连寒热药并用,其病就一定是寒热不和,这种僵化的用药思维,淡化了半夏泻心汤的组方旨义。此方的干姜与芩连,确实是一组相反药物的配伍,但其义不在寒热,而是针对“痞”证所体现的“泻心”,用干姜之“辛”开,芩连之“苦”泄,辛开苦泄以泻心消痞。这种用药思维属“舍性取用”,即舍弃干姜芩连的寒热之性,而取用干姜芩连的辛苦之味。舍性取用的组方用药思路,是针对特殊证或特殊药的情况下而确定的。如治寒结的大*附子汤中的大*,治阴*的茵陈术附汤中的茵陈,均属舍性取用。可知,半夏泻心汤非寒热并用之方,其证亦非寒热不和。退而言之,即使是寒热不和,其治亦非属“和”法。
无限扩大“和”法的内涵与外延,其结果是把“和”的概念也模糊了。从大处言,凡病均是不和,如阴阳不和、气血不和、脏腑不和、表里不和,当然也包括寒热不知、营卫不和等,如此说来,所有治法均是调“和”。换言之,汗吐下和温清补消八法无一不体现“和”法,既然所有治法都是“和”,那么“和”法何在?所以,我们以为八法中的“和”法,只是针对少阳半表半里枢机为病特殊情况而设的一种治法。
5、扶正以祛邪问题
主要指对小柴胡汤中的人参、大枣、甘草三药功用的理解问题。众所周知,少阳病胆火内郁上炎也罢,邪入半表半里也罢,只要是三阳病总以邪实为主,少阳病亦不例外。何况仲师在有关小柴胡汤证的症状论述中,未出现过“精气夺”的虚证,那么小柴胡汤中用参、枣、草如何理解?一般教科书讲解小柴胡汤,均言此方扶正祛邪并用,这就讲浅了,同时也曲解、淡化了参、枣、草三药在此方中的功用。更深层的问题是,同是邪气盛的三阳病,为何治少阳病的小柴胡汤非要扶正祛邪并用?分析这个问题的着眼点还要落实在少阳半表半里的枢机特性上。首先,伤寒中风不解,邪气从表而进入半表半里,“邪之所凑,其气必虚”,诚如97条所言:“血弱气尽腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下……”虽然在证候上未现虚象,从发病学而言,却寓有正气“虚”的因素。其次,半表半里,枢机为病,正邪交争于这种机动多变之处,如寒热往来,邪胜则寒,正胜则热,“往来”则呈现正邪交争不下互有胜负之机,此时之治,最宜双管齐下,在祛邪为主的基础上,加用扶正药,通过扶正以达到祛邪的目的,此时扶正是手段,祛邪是目的。这里体现一种治法的因果关系,而非并列关系。这种组方思路,与治疗虚实夹杂之病的攻补兼施不可同日而语。
非但少阳病柴胡汤之治如此,只要是病关枢机位于“中间”的疾病,如中焦脾胃病,亦常采用这种扶正以祛邪的治法。如上热下寒的*连汤证,除用干姜与*连清上温下,还在组方中采取两种消除“寒格”的辅助措施:一是用桂枝宣通上下阳气,以通除“格”;二是用人参、大枣、甘草补益脾胃之气,增强中焦枢转气机的功能。以补除“格”,也体现通过扶正以祛邪的治疗主旨。又如治疗胃气呆滞、湿阻气滞的痞证,在半夏泻心汤中亦用人参、大枣、甘草补脾胃,化湿浊,达气机,消痞证,仍然体现了通过扶正以祛邪的治疗主旨。
以上五个方面的问题,是关于柴胡汤方证的一点读书体会和临床感悟,所谈可能片面,希望同道指正。
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