论大柴胡汤证的归属问题
姜建国
★主审：曲夷
★编辑：寇本沧
姜建国，山东中医药大学教授，博士生导师。全国名老中医药专家传承工作室专家，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局重点学科“中医全科医学”学科带头人，中华中医药学会仲景学说分会副主任委员，山东中医药学会仲景学说专业委员会主任委员，全国名中医药专家，国家级姜建国名医工作室负责人，齐鲁伤寒学术流派传承工作室负责人。
姜建国教授师从著名伤寒学家徐国仟、李克绍教授，进行《伤寒论》“六经辨证论治思维”的研究３０余年，先后提出２０余项新观点，出版学术著作及教材３６部，其中学术专著５部，主编国家级规划教材５部，发表论文百余篇，出版《伤寒思辨》、《伤寒析疑》、《伤寒论释难》、《伤寒论品读》、《李克绍伤寒解惑论四讲》、《伤寒一得》等学术专著。因观点新颖，立论独特，在伤寒学术界颇具影响。
大柴胡汤证,由于方中用大*、枳实的缘故,注家及教科书(如第5版统编教材)多将此方证视为少阳兼阳明证。笔者认为这种认识及方证归类有些欠妥,讨论如下。
1 关于“下之”的本意
第条云:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。”仲师既然明言“下之”,大柴胡汤自当属攻下之剂。其实不然,以此确定大柴胡汤泻阳明属下剂,确有失偏颇。本条的“下之”,具有相对意义,是与小柴胡汤相对而言的,目的是强调、突出大柴胡汤与小柴胡汤的区别所在。原文明言“柴胡证仍在”,但“先与小柴胡”后仍“呕不止”,这就充分说明病重而药轻。病重当用重剂,柴胡汤同治少阳病,但分大小两方,小方不效,自然当用大方攻之,这就是“下之”的本意。所以,对于本条的“下之”,当相对理解,切不可以辞辖义,将大柴胡汤列入承气汤类的“下剂”的范畴。仲师这种相对性的表述很多,如脉静,非脉搏搏动静止之意,乃与脉数急相对而言。如荣气和,非荣气调和无病之意,乃与外(卫)不谐相对而言。可知,本条的“下之”,与“静”、“和”一样,均不可作片面理解。再举一个反证,真正的泻下剂承气汤,以泻下力之大小,又分为大承气汤与小承气汤。勿庸置疑,无论大小承气汤,皆属“下”剂的范畴。但仲师于条中云:“若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气”。这里的“和”,就是相对大承气汤泻下峻猛而言的。难道因此可将小承气汤列入“和”剂的范畴?!同样道理,也不能因“下之”,而将大柴胡汤列入“下”剂。
2 关于大*、枳实
辨“下之”之所以将大柴胡汤证视为少阳兼阳明证,与大*、枳实有关。大*、枳实确属泻下常用药,故是承气汤中的重要药物。然而,却不能因此就认为凡用大*、枳实,就一定是通大便,就一定是治阳明病,如此就陷入形而上学的思维了。以大*为例,大*既入气分,又入血分;既泻下通便,又清热解毒,还能活血逐瘀。如心下热痞的大**连泻心汤与治湿热发*的茵陈蒿汤,其大*就非泻下通便,而是泻热解毒。少阳为病,疏泄失常,胆气犯胃,邪气内结,最易出现胃腑的病变,“呕不止,心下急”,正是胆热犯胃的表现,用枳实行气导滞,用大*泻热破结,正适合少阳胆火郁结重证之治。本人临床常用大柴胡汤治疗急慢性胆囊炎,在运用中,无论病人大便通畅与否,均用大*、枳实。以枳实疏达肝胆,理气止痛;大*清泻胆腑之热毒,给邪气以出路。
3 关于治则
我们还可以从治则的角度讨论一下这个问题。所谓少阳兼阳明证,这是两个病证的概念,按仲师治则,当先治外后攻里,分两步治。例如真正的少阳兼阳明证是柴胡加芒硝汤证,其治就是“先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之”。更何况还有“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之”的治疗禁忌。“呕不止”,就是“呕多”,呕多禁攻下,是因呕吐说明病位偏上或邪在少阳,自然当禁用承气汤类攻下。这就足以证明,本条的“下之”,决非指治阳明病而言。大*、枳实之用也不可与柴胡加芒硝汤之芒硝同日而语。
4 关于方之大小
仲师条讲得非常明确,“柴胡证仍在”,这是大前提。先用小柴胡汤无效,后改用大柴胡汤,可知,大小柴胡汤证均属“柴胡证”。只是证有轻重,邪有深浅,方有大小而已。综观六经病全论,仲师设有大小青龙汤、大小承气汤、大小陷胸汤,这些方与大小柴胡汤相同,所治证候皆一,只是方中药力轻重有别。
以上从4个方面讨论了大柴胡汤证当属少阳病本证的问题。其实,讨论的意义不仅在本证还是兼证上,主要是通过讨论,意在提示研习《伤寒论》,当注意思维方法,注意运用唯物史观去分析当时赋于原著的写作表述、辨证治疗及药物应用特点,使分析问题、解决问题的思维,更能接近于原著所寓示的辨证论治精髓。
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