聊聊小柴胡汤和五苓散
今天为什么聊小柴胡汤和五苓散呢？是因为今年治疗‘新冠肺炎’国家中医药管理局推荐了一个处方，叫“清肺排毒汤”，这个处方在救治确诊了例新冠肺炎患者，总有效率达90%以上。非常了不起。这个方子是由汉代张仲景所著《伤寒杂病论》中的多个经典方剂优化组合而成，其中就小柴胡汤和五苓散。
讲解小柴胡汤的医家太多，但我觉得讲得最好的还是我的老师，成都中医药大学已故方剂学大家陈潮祖教授。
陈潮祖教授
小柴胡汤出自《伤寒论》，原为邪踞少阳病机而设。仲景对本方的运用已颇为丰富，后世不断发展、扩充，迄今，本方所适应的病症以及加减化裁不下数十种。成都中医药大学已故方剂学大家陈潮祖教授全面总结，系统研究，从源到流，择其精要，并结合自己丰富的临床经验，对小柴胡汤作了深入、全面、系统的总结，现辑要归纳如下。
剖析方证病理：陈潮祖教授明确指出，小柴胡汤针对的是邪在少阳半表半里的病症，并进一步深入分析少阳包括手少阳三焦经和足少阳胆经，此方所治，側重于手少阳三焦经。三焦由膜原和腠理组成，是阳气升降出入之所，水液运行之区。设若平素正气不足，腠理不密，风寒由表入里，踞于少阳，必然影响卫气的升降出入，水液的运行敷布，胆汁的输泄流通，筋膜的和柔活利，表现为病态。邪犯少阳，运行于三焦的卫气欲祛邪出表，外入的风寒欲胜正入里，邪胜正负，阳气内郁则恶寒；正胜邪负，阳气外达则发热，正邪纷争，相持不下，遂往来寒热。
口苦、咽干、心烦、发热等症是阳气为邪所郁，不能疏达于外，气郁化热所致，这是气的病理改变。邪踞少阳，津液流通受阻，三焦湿郁，升降失司，以致小便不利，凌心而悸，犯肺而咳，上干清阳而眩晕，内侵胃肠而食减、呕逆，这是津的病理改变。邪从三焦内归胆腑，胆经气郁，胆道不利，胆汁流通受阻，遂致胁下痞硬，胀满、疼痛，这是胆系的病理改变。膜原是三焦组成部分，邪犯少阳，气郁津凝，亦将影响筋膜的和柔而见目眩、干呕、项强、疼痛等症，这是组织结构的病理改变。综上，此证有基础物质发生病变的气郁津凝征象，亦有组织结构失去和柔的挛急、紧张征象；有手少阳三焦征象，亦有足少阳胆经征象；有少阳兼厥阴征象；亦有胆胃不和征象；有上焦心肺征象，亦有下焦肾系征象，病本虽在少阳，征象可以见于五脏。
此证有正气不足与邪气侵袭的病理同时存在，治宜扶正祛邪；有半表之寒与半里之热的病理同时存在，法当表里同治；有气郁化热与津凝为湿的病理同时存在，理应寒温共用；有清阳不升与浊阴不降的病理同时存在，又宜升降并调。采取上述治疗措施，使正气旺盛，邪气得除，表邪得解，里滞得疏，郁热得清，湿邪得化，清气得升，浊阴得降，而三焦和调。此种结构不同于汗、下、温、清诸法，能使表里寒热虚实升降和调，故以和解少阳名之。
精解组方原理：针对上述病理，陈潮祖教授指出：方中柴胡是治少阳要药，有疏畅气机、升发阳气、透邪达表、解除郁热之功，本方以此透达少阳半表之邪，发泄气郁所化之热，疏畅三焦气郁之胀，升发郁结不伸之阳，作用全面而用量独重，自是方中主药。*芩有清肺胃肝胆之功，与柴胡为偶，则柴胡能舒展阳气而消除发热之源，*芩能清泄肝胆而专清已郁之热；半夏燥湿运脾，生姜温胃散水，三焦湿郁而独取中焦者，盖中焦为水液升降之轴故也。人参、甘草、大枣大补元气，配入方中，可以扶正祛邪和防范邪气入里，增强祛邪药效而为督阵之师。甘草、大枣之甘，又可缓肝之急而使膜络和柔，七药同用，能奏和解少阳之效。
此方既有柴胡疏散半表之邪，又有*芩清泄里热，姜夏燥湿行津，是表里同治法；既有柴胡、*芩之凉以清解气郁所化之热，又有半夏、生姜之温以辛燥津凝之湿，是寒温共用法；既有柴、芩、姜、夏等药祛其邪，又有人参、草、枣等药扶其正，是扶正祛邪法；既有柴胡升发清阳，又有姜夏降泄浊阴，是升清降浊法；既有柴、芩、姜、夏调其津气，又有甘草、大枣缓和膜络，是膜络津气同治法。将和解表里、平调寒热、升清降浊、通利三焦、扶正祛邪、膜络津气融为一体，其结构可以兼顾表里、寒、热、虚、实、升、降、津、气、膜、络各个方面。
究明研用要点：由于少阳三焦是联系表里上下、五脏六腑之枢，津气升降出入之路，本方结构又系寒热并用，补泻兼行所以此方用于临床也就可表、可里、可温、可清、可升、可降、可补、可泻；若从三焦论治，则上焦气郁津凝的咳、悸、昏、眩；中焦津气逆乱的食少、呕逆、便秘；下焦气郁津凝的疼痛、尿少，皆能治之。以此方进退化裁，可治气郁、津凝、液阻(*疸等)、失血等症，用途之广，配伍之佳，古今名方，罕与其匹，故是和解少阳的总方。正如清代医学家章楠所谓：“仲景分六经病证，各有主治之方。如桂枝汤、小柴胡同为和剂，而桂枝专和营卫，为太阳主方；柴胡专和表里，为少阳主方，以其各有部位深浅不同也。小柴胡汤升清降浊，通调经腑，是和其表里以转枢机，故为少阳之主方。”
辨析适应病症：本方的临证应用，仅《伤寒论》及《金匮要略》所载即有19条之多，后世又将此方广泛用于内、外、妇、儿、五官各科，内容极为丰富。陈潮祖教授博纵古今，并结合自己的运用心得作了符合临床实际的归纳、解释，很有参考价值，兹整理于后，以广其用。
《伤寒论》第96条指出：“伤寒五、六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热或咳者，小柴胡汤主之。”此条反映了五脏上下表里各部症状，若不联系手少阳三焦分析，势必很难令人理解。
《伤寒论》第97条指出：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”此条说明了这样几个问题：一是平素气血不足，腠理不密，邪气才能乗虚而入。二是寒热往来是邪气与正气相搏，正邪纷争的病理反映。三是“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”是指肝胆与脾胃相连，肝胆有邪，可以引起腹痛和呕逆等脾胃病变。是仲景论述本方证病机及胆胃不和的条文。
《伤寒论》第99条指出：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，机胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”颈项强而身热恶风，治似桂枝汤证，胁下满则非桂枝汤证矣!故用此方和解少阳，流法通津气，柔和筋脉。方中甘草、大枣，当作缓急解释。
《伤寒论》第条指出：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”本方所治腹痛，病在胆胃，疼痛部位当在剑突或肋缘下面。初起难分寒热，可先用温中补虚、柔肝缓急的小建中汤，从中焦虚寒、肝木克土论治；不效，再用本方清热利胆，开郁行津，缓急止痛，从证胆经湿热论治;若寒热错杂，可用柴胡桂枝汤。
《金匮要略?妇人杂病脉证并治》指出：“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热人血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”肝藏血，血室即指肝脏。肝胆同居，用此方疏利枢机，可使内陷之邪仍从表解，其血不结，寒热如疟状可愈。此条示人以脏病治腑之法。
《伤寒论》第条指出：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”大便溏，小便自可，说明二便通利，二便通利而发潮热，胸胁满不去，自是气郁津凝于胸胁使然，故用本方疏通少阳津气。
《伤寒论》第条指出：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”便秘的机理甚多，热盛伤津，肠中燥结，舌苔*燥者，可用承气汤类寒下；寒冷积滞，肠失传导，舌质淡嫩者，可用温脾汤类温下；阴虚肠燥，燥结不通，舌红少苔者，可用增液汤类润下；此证便秘而见苔白，是津凝不布之象，既非寒下之所宜，又非温下之所对，润下更在禁例，投小柴胡汤疏畅三焦津气，使津气和调于五脏，洒陈于六腑，庶无燥结之忧。这种便秘以三五日一行，经年如此，别无所苦为其特征，胁下硬满则是使用本方依据。
《伤寒论》第条指出：“本太阳病不解，转入少阳，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”胁下是肝胆部位，胁下硬满而干呕不能食，往来寒热，自是少阳病无疑。
《金匮要略?*疸病脉证并治》指出：“诸*，腹痛而呕者宜柴胡汤。”无论何种*疸，只要兼见腹痛、呕吐，均可暂用本方疏利三焦，通调胆经。
《伤寒论》第条指出：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”此条说明只要病机属于邪在少阳，见到一证即可使用本方，不必悉具。
综合仲景使用小柴胡汤条文，有胸胁苦满的9条，呕或干呕的8条，腹痛或胁痛的7条，不欲食的6条，往来寒热的4条。可见往来寒热，胸胁苦满，胁痛或腹痛，呕或干呕，不欲饮食，是小柴胡汤的主症。此外，眩晕、项强、发热、潮热、发*、头汗、咳嗽、心悸、小便不利、不大便诸征象，偶亦有之。
咳嗽：《苏沈良方》云：“元祐二年，时行无少长皆咳。本方去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜各半两，服此皆愈，时常上壅痰实，只依本方，食后卧时服，甚妙。”此方治疗咳嗽，仲景原已提及，却未引起重视，能治咳嗽之理，注家亦每语焉不详。须知咳嗽虽然病标在肺，病机却不限于肺脏，故《素问?咳论》指出：“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也。”引起咳嗽的基本病理与运行于三焦的津气有关，津气的盈虚都能影响肺的宣降功能，气郁津凝，尤为常见。一旦某一脏腑功能失调，引起运行于少阳三焦的津气逆乱，壅滞于肺，肺失宣降，咳嗽作矣!此方有升清降浊、利气行津之功，使三焦津气和调，肺的宣降功能恢复，则咳嗽瘳矣!
每用此方去人参、大枣、生姜，加干姜、细辛、五味、茯苓，治疗久咳不愈每获良效，始信调气行津是治疗咳嗽关键。细玩治咳诸方结构，可知余言不谬。
《张氏医通》说：“凡咳嗽，饮水一二口而暂止者，热嗽也，呷热汤而暂停者，冷嗽也。治热嗽以小柴胡加桔梗；冷嗽，理中汤加五味子。”
陈潮祖教授在深研《*帝内经》基础上，提出“膜腠三焦”说，认为三焦组织结构包括“膜”、“腠”两个部分，膜是筋的延伸，腠是膜外组织间隙。人体内外上下、五脏六腑、经脉血管，均有膜腠存在,其无处不在，随处异形。
“膜腠三焦”理论认为：肝主筋，筋膜是筋的延伸，膜腠属于三焦，膜腠受邪可引发多种病变。一是影响气机运行而发生气的病变，或升降失调，或气滞气闭。二是影响津液布散流行而发生津液病变，津凝为湿，或阻于膜腠，或随气上下，侵犯五脏。三是影响与膜腠紧密相关的脏腑组织的生理状态而发生组织的病变，如经、脉、胸膈、腹膜、胃、肠、胆、心包、女子胞、膀胱等失其和柔之性。
陈潮祖教授认为：邪郁三焦，膜腠气滞，应和解表里。凡邪从表入而犯及三焦者，多因正气不足，邪气才得乘虚内逼，邪正相争是矛盾焦点。治疗上理应扶正祛邪。小柴胡汤为代表方。
《陈潮祖临证精华》主编成都中医药大学宋兴教授
除以上内容，陈潮祖教授还有很多论述和病案都在《陈潮祖临证精华》这本书里
我发言总结下三焦和五苓散
《内经》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。渎是水渠、水沟之意。决是挖决，打开的意。决渎之官的职能管理水道包括是兴修水利、疏通水道，保证水液在水道中正常流动，有点类似现在的水利部门。所以，三焦又称作“水道”，中医讲通调水道，这个水道就是三焦。
简单讲三焦最主要功能是疏通水道，运行水液的功能。疏通水道，运行水液只用小柴胡汤就弱一些了，小柴胡汤加上五苓散又叫柴苓汤其疏通水道，运行水液，利小便的作用就强了。
《伤寒论》原来用五苓散是治太阳表邪未解、内传太阳之府，以致膀胱气化不利，遂至太阳经府同病之蓄水症。水蓄为患，阳气不化，阴气不利之故矣．水，非阳不化。故用茯苓、桂枝、白术强心促脾，化而行之；用猪苓，泽泻，茯苓以脾导肾，分而利之。简单讲就是促进全身水液运化的作用，所谓燥湿，渗湿者，就是机体对水液的吸收作用，所谓除湿利水者，就是机体对水液的排泄作用．故方中以白术、茯苓增强吸收，燥湿以渗之；泽泻，猪苓增强排泄，以清利之；桂枝促进温阳气化之。
五苓散有治瘟疫的记载:《三因方》曰：「己未之年，京師大疫，汗之則死，下之亦死，服五苓散則遂愈。此無他，瘟疫也.
我对小柴胡汤和五苓散用于‘新冠肺炎‘的解说
清代温病学家叶天士在《外感温热篇》的开篇说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”,寥寥12字,概述了温热病的病因、感邪途径、发病部位、传变趋势等内容。被后世誉为温病辨证的12字纲领。吴鞠通说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”
此图选自安徽中医药大学顾植山教授讲课课件
解说：“温邪上受，首先犯肺“指温邪从口鼻而入，首先犯肺，就是六经中的太阴，太阴包括手太阴肺和足太阴脾。那为什么会“逆传心包”呢？那就要先知道中医“三阴三阳”和“开枢阖”了，三阴是太阴（开）少阴（枢）厥阴（阖）；三阳是太阳（开）少阳（枢）阳明（阖）。三阴是太阴（开）到少阴（枢）再到厥阴（阖）是顺传，反之则逆传。太阴直接到厥阴就是逆传，厥阴是手厥阴心包经和足厥阴肝经。
那话又说回来，“清肺排毒汤”中为什么要用小柴胡汤和五苓散呢？有几点理由：一是年终之气主气是太阳寒水，客气是少阳相火。二很多新冠肺炎患者有少阳之象，如往来寒热，头晕目眩，口苦咽干等少阳之象；三是湿热邪气犯人其病多按三焦传变（三焦属少阳），三焦是水液运行的道路，三焦受阻，则水道不通。四是“逆传心包（厥阴）”，厥阴和少阳的关系是脏腑表里关系，肝与胆相表里，心包和三焦相表里，他们之间的关系有道是‘虚则厥阴’‘实则少阳’，所以“逆传心包”实证会首先犯少阳，如果少阳不解，那就只能心包受邪了，这次“新冠肺炎”病人严重者很多人很快就成了心肌炎，成为危证，甚至死亡。五是小柴胡汤历史上有治疗风温、瘟疫、湿温等初起证候的记载，如《济阴纲目》曰：“小柴胡汤治瘟疫、内虚发热，胸胁痞闷，及在半表半里，非汗非下之证。”《得效方》谓：“小柴胡汤治挟岚嶂溪源蒸毒之气。”《苏沈良方》则曰：“此药极解暑毒。”
面对温疫中医是这样的思路
中医对温疫的治疗思路，即是祛邪或透邪，不是杀邪（如病毒）。清代温病学家叶天士先生在他的名著《温热论》中曾经这样说：“温热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血而在津与汗，通阳不在温而在利小便，较之杂病不同也。”所谓祛邪，叶天士认为可以汗但只能微汗，不可随便发汗的，尤其是大汗。汗为阴液，多汗则伤津。所以治疗温热病，初在表即用辛凉轻剂“透风热于外”，风邪外透则热势孤立易除。如果不用辛凉而用辛温发汗，不但汗出阴伤，而且温药助长温邪。治疗湿温病湿盛阳微者，则不可投温热药以助其热，只须通利小便，引湿邪从膀胱而出。用五苓散主要是让其利小便，将湿邪从小便排出。最近钟南山团队新发现：从一例新冠肺炎患者尿液中分离出新冠病毒。
总结下：新冠肺炎患者用小柴胡汤和五苓散，陈潮祖教授指出：方中柴胡是治少阳要药，有疏畅气机、升发阳气、透邪达表、解除郁热之功，本方以此透达少阳半表之邪，发泄气郁所化之热，疏畅三焦气郁之胀，升发郁结不伸之阳，作用全面而用量独重，自是方中主药。*芩有清肺胃肝胆之功，与柴胡为偶，则柴胡能舒展阳气而消除发热之源，*芩能清泄肝胆而专清已郁之热;半夏燥湿运脾，生姜温胃散水，三焦湿郁而独取中焦者，盖中焦为水液升降之轴故也。人参、甘草、大枣大补元气，配入方中，可以扶正祛邪和防范邪气入里，增强祛邪药效而为督阵之师。甘草、大枣之甘，又可缓肝之急而使膜络和柔，七药同用，能奏和解少阳之效。加上五苓散加强水液下排之力。
重点：小柴胡汤和五苓散一是将邪气透表而出，二是将邪气从小便而排出。
为什么中医早期干预“新冠肺炎”可以使其重症的发生率大幅减少，其道理就在于在少阳阶段‘透表’和‘排小便’双管齐下，给病邪以出路。而西医一方面在早期及少阳阶段没有什么办法只能放任自流。另一方面西医喜欢输液，如果再加上抗生素对中医来说这些都是寒凉之品，大家都只说寒凉伤脾胃，其实另一方面输液又额外在三焦增加很多水液，本来中医用五苓散起到“通阳不在温而在利小便”的作用，水液属阴寒之品得温才易行，寒只能使水液更加凝滞；输液在这里不断补充阴寒水液，水液在三焦本来就太多该排都没有排出，还在人为新添加水液，这只会让三焦水液凝滞状态更加加重。一旦少阳阶段排病邪时机错过了，病就会深入到厥阴，到了厥阴阶段虽然有先进设备但也很难收拾了，心肌炎，肝损伤危象都可能发生，那就九死一生了。有首歌是这样的“为何要到无法挽留，才会想起你的温柔。”
安徽中医药大学顾植山教授认为少阳为枢有3层意思，一是太阳、阳明表里之枢；二是厥阴出表之枢；三是阳证入阴之枢。若少阳枢机不利，必然导致气机升降失调，从而成为疾病发生的重要因素。
顾植山教授灵活运用柴胡桂枝干姜汤治疗很多病证，他强调利用柴桂干姜汤调理少阳枢机的作用，将厥阴病引出少阳，或将太阴病拉回少阳，机转回阳则病愈。
少阳枢机对治疗很多疾病都非常作用。
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