８.顽固性、习惯性便秘一般正常人，超过三天不排便，即可确诊为便秘。如果食物经过消化吸收，只进不出，秽物推积在肠管，必然产生毒素，上升到大脑，影响意识中枢，会出现神昏谵语、循衣摸床现象。不要小看便秘，不管足阳明胃经或手阳明大阳经，一旦毒素上升头面，会出现面疱、青春痘，都是排泄系统有问题，严重会引发全身各机能病变。过去立法院有位非常敬业，审议法案字句斟酌，文笔又流畅的吴延环委员，常在《中央日报》副刊发表方块文章，每日晨泳，一袭长袍，仙风道骨，令人尊崇。他体验出每天培养三次排便，再畅快不过，如早餐八点，食物停二小时后，十点出清一次。十二点午餐小憩二小时，排便一次。晚上十点就寝前再一次。如此每天排空三次，保持健康，配合他的晨泳(据他称数十年除出差花莲、高雄无游泳池中辍二次)，新陈代谢良好。这位前贤除任事认真严谨外，养生哲学也值得后辈学习。有人七天不排便，也有十天、十五天，更有人一个月以上，听后简直不可思议。《温病条辨》作者吴瑭特别在〈秋燥篇〉提出一个病案，长达四十九天不大便，经吴先生用天台乌药加巴豆，排出四十九粒黑又硬的粪便，据说用斧头都劈不开(一笑)。另有一本妇科书《济阴纲目》作者武之望先生，也有一病案是三十五天不排便。我个人看过五例以上三十天不排便，这些都是顽固性便秘。对顽固性、习惯性便秘，很多人会用承气汤系列，如大小承气汤、调胃承气汤、桃核承气汤。但我个人比较不喜用，纵使运用，也以调胃承气汤较常用，因为方内大*、芒硝的峻烈有甘草制衡，或是用大柴胡汤或防风通圣散，大柴胡汤是由小柴胡汤去人参、甘草，加枳实、芍药、大*演变而成，也有小承气汤的架构，药效比较温和。防风通圣散则是金元四大家的刘河间先生从调胃承气汤、凉膈散演变而成。严格地说，防风通圣散是麻*汤、桂枝汤、承气汤系列的合方。柯琴先生《伤寒来苏集·附翼》的最后一方是麻*升麻汤，方义谈到，既是麻*汤症就应用麻*汤，桂枝汤症就应用桂枝汤，承气汤症就应用承气系列，不应将三方合方，例如防风通圣散或大小调胃承气组成为“三一承气汤”，柯琴先生就很不以为然。我讲方剂，会将方出何人，其学术背景、用方着眼，甚至方剂组成内容、演变状况都详尽说明，目的是让学者了解其概念、精义，否则只知其然，不知所以然，一知半解而不知如何运用，就很遗憾。尤其有些后辈，可能受到速成班或考试压力影响，对一些重点课程精义了解不深入，往往在治病上事倍功半。例如我个人不喜欢用承气系列，是受明朝缪仲醇先生(又名希雍)《医学广笔记》的思想影响。他谈到大便不通一定要加入肺经的药，因为肺与大肠相表里。以现代医学临床也可证明很多大肠的病变转移到肺，肺系统病变转移到大肠。也因此我们不得不佩服老祖宗的智彗。缪仲醇先生治便秘会加杏仁、川贝母、沙参、麦冬、紫菀，都是肺经药。我个人用柴胡桂枝汤会加增液汤(元参、麦冬、生地)，这三味药都含丰富的配醣体，水份多，可润肠，再加柏子仁，文献提到“凡仁皆润”，杏仁、酸枣仁、桃仁都有润肠功能。而杏仁、紫菀入肺，有“提壶揭盖”功能，再以柏子仁滑肠，再加大腹皮、槟榔，对习惯性及顽固性便秘有很好疗效。槟榔、大腹皮都属棕榈科，尤其槟榔性如铁石，在我研究中医至今，从无人告知《本草备要》中“性如铁石”何义？就如远志、白通草，其“若欲治下必先上之”或“欲治上，必先下之”意义为何一样。经我数十年思考，原来铁石其性重坠，服后往下发展，就可缓解宿便或大便滞下(要下不下)症状。但有些患者看我开方有槟榔，就会起疑其药效，我就干脆用大腹皮，毕竟这二味药同科属。木香槟榔丸治便秘用意即在此。而木香虽然属菊科，凡菊科都具清热解毒功能，但我临床观察，木香性燥，非不得已不用，所以《本草备要》也提示，阴虚者慎用。很多人服用归脾汤后口干，除一些热药如当归、*耆、龙眼肉外，木香应是其中原因。因此，除非行气止痛才用木香，否则我会选用燥性较缓的砂仁、香附。用柴胡桂枝汤治便秘，着眼于其药物机转，亦是仲景先生“上焦得通，津液得下，卫气因和......”的观念，只要营养水份汇集肠管，使肠管获得滋润濡养，其功能就正常，便秘就获得改善。
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