26日
学术部北中医李萍：
大家早，今天的医案奉上。
邓某，女，75岁，年5月10日就诊主症：上腹胀满20天余次症：嗳气频频，偶有反酸烧心，纳食欠佳，食后胀满，胸闷喜太息，心烦易怒，坐立不安，心慌心悸，恐慌感，喜悲伤欲哭，睡眠欠佳，大便干结二日一行，小便平。舌脉：舌淡苔白，脉弦细。
Question:
1、该病辨证、治疗原则及方药为何？2、《伤寒论》中有关于上腹胀的相关解释有哪些？3、大家平时临床接触到的此类疾病还有什么治疗经验，互相分享一下。
Discussion：
长春中医药大学张野：
“试论上腹胀满。心腹胀满者，一则太少之邪误下而内陷入里，其邪有阴阳，阳者与水谷结成结胸，为实按之而硬痛，宜结胸汤类，阴者与水液结为痞证，为虚按之而濡软，宜泻心汤类。
再则发汗与吐下后，正邪皆惫，惫则欲胜邪而不能所以烦乱不宁有恐邪将胜之而惶恐不安，惫亦兼气机不行诸证，心烦而胸窒邪入较轻在上可用栀子豆豉彻散之，而下心烦更加腹满为邪入较深之象，故有枳朴降泻也，而便滞更加大*。
再则汗后表虽解但正气惫，亦可气滞不行，所以腹胀，而补之正气更滞，攻之正气更惫甚至可以至虚，故仲景有厚朴生姜甘草半夏人参汤一方可补正行滞。
再则邪热入胃亦有诸承气汤方证，是以有言栀子厚朴汤重于栀子豉而轻于承气者。
诸栀子汤证机要在于正虚而心中烦乱，正邪争于上则或呕可闷，争于下则或胀或闭。
诸夏泻心汤证机要在于客邪内陷，满而不实不痛，不可汗解亦难下夺，其证与少阳相近，有可见寒热往来错杂者，所以仲景“满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，与之半夏泻心汤”，半夏泻心汤者小柴胡汤之*连易柴胡干姜易生姜也，半夏邪心汤证无诸栀子汤类之烦，无诸结胸类汤之痛，临证可作区别，其余因证治之。
此案像栀子厚朴汤证，我治的话可能会加大贝乌贼骨大*。
黑龙江中医药大学皮诺曦：
“生姜泻心汤合甘麦大枣汤，是典型的心下痞，长时间的气机不通导致的脏燥，用生姜泻心汤而不用半夏泻心汤主要是用大剂量生姜和胃，其舌苔白，气机水饮代谢不畅所致，脉弦细说明土侮木，导致情绪问题，所以可再合四逆散去芍药，因为其胸满，故去芍药。上腹胀，我会首先考虑痞证，方选泻心汤系列。至于大便干结不需治疗，气机畅通，津液得布，大便自下，但还要考虑老年人体弱，慎用破气药，剂量上有所控制。湖南中医药大学叶学谦：
“根据上腹胀满、反酸、纳食欠佳，西医考虑慢性胃炎。辨证为三焦气郁化火，三焦不通，气津不畅。肝气不畅，横犯脾胃，肝气滞胃气上逆，现嗳气、太息、睡眠欠佳。气滞津停于胸，现胸闷太息。舌淡、纳食欠佳、心慌心悸、有虚寒体质的一面，同时喜悲伤欲哭为甘麦大枣汤证（噫病——调神！）治疗原则：疏肝和胃、养心安神。选方：柴胡龙牡汤合甘麦大枣、方中柴芩夏疏肝和胃，龙牡安神除烦，牡蛎还可制酸，大*通腑气，桂枝（桂枝汤为太阴病外证处方，桂枝有挥发油，促进胃肠蠕动），人参茯苓甘草（四君子的架子）针对心悸、纳差，生姜大枣调和营卫，生姜稍重用行气除满（如皮诺曦友所说生姜泻心汤之意），合上甘麦（麦芽）大枣汤甘缓补虚，加强补心之功，生麦芽既能疏肝健胃，还有理气之功。
北中医东院付志文：
“从五藏的角度来看，可以看成子病及母。
脾虚（出现一系列腹胀满，食少纳呆，纳食欠佳，食后胀满等）——气血虚——心虚（心中悸而烦，睡眠欠佳等）——肝胆（胆郁化火，反酸烧心，脉弦细）考虑用建中补虚，消胀除满，和解少阳，标本兼治。处方：小建中汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤加柴胡，*芩。
学术部李萍：“北中医东院付志文：脾虚是根本病机吗？北中医东院付志文：
“是的，可能再加点安心神的药会更好，考虑不周啊……但是考虑如果由内伤引起的话，脾虚才是根本吧，脾虚也可引起肝胆再次犯脾。学术部北中医东院储小彬：
“此处应以少阳枢机不利为根本病机，肝气乘脾，胆火扰心神。
应以攻邪为主，和解少阳。我同意叶师兄的看法。
学术部李萍：“学术部北中医东院储小彬：攻法与和法并不相同，少阳为病，当和解少阳为主，攻邪是何意？学术部北中医东院储小彬：
“说反了，我改。黑龙江中医药大学曹鹏：
“内伤，脾郁化燥，小建中汤加减。学术部李萍：“黑龙江中医药大学曹鹏：请问脾郁化燥是什么意思？黑龙江中医药大学曹鹏：
“长期情志引起的脾郁，郁久化热化燥而表现出脏燥以及反酸烧心征象。素问明确指出木火土金水五郁，我不知道为何现在只提木郁之肝郁，而略去其他不提。这病例，上腹胀满仅二十来天，不是长久的，而她的情志症状繁多，绝不是几天突发的，情志里面属肝郁的仅有易怒，而脾郁及脾胃症状颇重。没有明显外感史。总而言之，个人考虑内伤，脾郁，小建中汤加减。
内伤情志病应严格按照五郁辩病分病治疗，个人认为不应该一概以肝郁论治。只是我在这方面了解还不够……
北中医东院付志文：
“对，让我想到了越鞠丸学术部李萍：典型病例五：邓某，女，75岁，年5月10日就诊
主症：上腹胀满20天余
次症：嗳气频频，偶有反酸烧心，纳食欠佳，食后胀满，胸闷喜太息，心烦易怒，坐立不安，心慌心悸，恐慌感，喜悲伤欲哭，睡眠欠佳，大便干结二日一行，小便平。
舌脉：舌淡苔白，脉弦细。
Answer:
辨病辨证病属功能性消化不良，餐后不适综合征。辩证为：肝胃不和，心气不宁。方用柴胡加龙骨牡蛎汤、金铃子散和甘麦大枣汤加减，疏肝理气止痛，调心镇静安神。
柴胡10g*芩15g清半夏9g煅瓦楞子30g
蒲公英30g桂枝10g生龙牡各30g琥珀3g
枳实10g全瓜蒌30g川楝子9g元胡10g
徐长卿30g檀香5g鸡内金15g浮小麦30g
大枣9g炙甘草10g
14剂水煎服
二诊：
药后上腹胀满缓解，心烦易怒，坐立不安，心慌心悸，恐慌感，喜悲伤欲哭基本消失，嗳气仍存。方药：上方去浮小麦，大枣，加旋覆花，广郁金，石菖蒲等，嗳气明显减轻，其余诸症逐渐消失。
小结患者胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，病入少阳，邪气弥漫三焦；使用柴胡加龙骨牡蛎汤调节少阳枢机，使心肝胆胃热祛除，邪气不至于弥漫三焦。柴胡加龙骨牡蛎汤：《伤寒论》——伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
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发言价值较大的小伙伴，奖励30个资粮（不限）——感谢长春中医药大学张野兄对伤寒论的胀满的精彩发言！
感谢李萍姐的精彩主持以及严伟建的整理。
希望大家共同参与，积极发言，不在乎对错，而在乎成长。传道解惑，共扬国医！
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(题图来源于网络)
新媒体编辑丨施青贵
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