民国名医刘蔚楚经典医案之十：*疸肿胀案
孟繁甦赖海标
导读：年代初期，河北张锡纯、江西陆晋笙、江苏杨如侯、广东刘蔚楚同负盛名，被称为当时全国“四大名医”。张锡纯在其代表作《医学衷中参西录》中曾多次提到刘蔚楚及其著作《遇安斋证治丛录》。刘蔚楚，广东香山（今中山）人，著《遇安斋证治丛录》，该书于年首次出版，年重版。
原文：
万弼臣，年二十外，住广东香山
弼臣，*植庭师第十三世兄也，以事赴省，游于河，荡舟堕水，榜人援起，归寓即病，更医愈重，乃回香山就诊焉。病状，肌肉眼球涕唾皆*，全身肿胀，胸腹隆起，小腹拘急，小便全无，仰卧不能转侧，气微喘，微热，恶寒甚，重衾不温。诊其脉紧实，舌苔厚而*黑且干。余曰：*疸，喻嘉言谓《伤寒论》重外感，《金匮》亦论外感而注重内伤。此病似女劳疸，弼兄既未有室，亦不冶游，病因筵宴应酬，湿热凝滞，感寒饮水，扰乱受惊，劳于事并非劳于女色。经曰：三焦者，中渎之府也，水道出焉。又曰：上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，纯是手少阳温度，一种蒸化水精之象。三焦以油网相连，通于各脏腑，属手少阳，上达肺而下达肾，与足少阳同是转运之枢机。明乎所，则知此症之治法矣。今治中焦，当责在胆与脾，而非先通其上下焦不可，内外并病，因宜表里兼筹。《内经》有“开鬼门，洁净府”之法，是从汗而泄其热于肌表，从下而泄湿于小便。法正适用，而外寒包内热者斯能解矣，茵陈蒿汤主之：茵陈蒿四钱，去栀子，加甘草梢八分，麻*（开水泡透）二钱，细辛、白芍各钱半，水三碗，煎至碗余，后下大*二钱，煎作一碗服。治阴*，既有茵陈附子汤，温脾行水。余治外寒，独不可加麻辛以获汗行水乎？况胸腹俱胀，鼓之如鼓，则膀胱之气郁而胀可知。非通其外，何以通其内乎？加以上微喘，下腹拘急，小便点滴俱无，苦迫难堪。乃研细麝香三分放脐中，炒软葱白数斤，轮流温盖之。服药*汗渐出，敷药约四五小时，小便点滴出，色*赤。次日喘止而小便少，前药减麻*至一钱，细辛七分，大*后下钱半，服二剂。另取绿豆浸出之芽菜二斤，水三大碗，煎成一碗，服用二次，而脉沉滑，小便略长，胀略消。此药清利，用之小便热闭者，极佳。再仿茵陈五苓散，去桂、术，改用土茵除四钱，二苓各三钱，泽泻二钱，加栀子钱半，甘草梢六分，朴硝一钱，煎服三剂，并用生辣椒小树正根全条煎水（此根温脾行水，明知内热，因堕水祛湿故用之）。又*皮药根，取大者，长约五寸，斩片蒸水（此根味微苦，气辛，善消胃肠肝胆癖积，与辣椒根俱能治肿胀*疸），俱加入猪胰子分饮，以助为力。治一星期，能起坐，啜糜粥，胀未尽消，改用韩氏茵陈橘皮汤：土茵陈三钱，广皮一钱，生姜皮八分，法半夏钱半，茯苓皮二钱，加入大腹皮绒三钱，甘草梢八分，栀子、*柏各钱半，鸡肫皮二钱煎服（此药能化滞，兼消胆砂胃砂）。另每日二次，研细朴硝、烧皂矾各五分，麦芽水送下。西说，肝为腺甚巨，中部附有胆囊，储肝所生之胆汁以助胃消化，病则胆汁过多，流溢于血液诸管，走窜于周身，故发*疸。观于呕吐与便溺，色有*黑变化，其说不诬。硝石矾石散，张寿甫先生亦用皂矾，硝石则用火硝，谓矾含有铁质，又俱金味，善理脾湿，并制胆汁之妄行。火硝燥湿力大，胆汁溢于血中，布满周身者，能使降下。余当时未识用火硝，先生于中药多有实验，其说亦自不诬。时治病两旬，胀消*退，胃纳大强矣，一日食太过量，忽腹胁胀痛，先寒后热，口苦，胃满欲吐，其脉强弦，纯似正疟。余曰：运化窒滞，胆气郁甚而横决，故有此宜转枢少阳胆经，顺达其余邪，法亦不外小柴胡加减也：北柴胡三钱，法夏二钱，酒炒*芩钱半，甘草八分，红枣三枚，生姜二小片，加广皮八分，麦芽、厚朴、苏梗、鸡肫皮各钱半，煎服三剂。另每日二次，以药胶简装金鸡纳霜，先一分后五厘，开水送下。越三日，乃去姜、枣、*芩，减柴胡至钱半，加大青叶、木通、滑石各一钱半。十日疟除，治共一月矣，此后运脾安胆，化湿和中，药甚平淡，又一月而诸恙廊清矣。此病治甚烦难，余初不顾独任，不过侥幸获效而已，敢过于自信耶。
翻译：
万弼臣，是*植庭老师的十三公子，二十多岁，住在广东香山。因为到省城广州办事，游船时不慎落水，被人救起后，回到住所就发病了，看了几个医生，非但没有好转，反而越来越重，于是回到香山治疗。他的病状是：肌肤巩膜鼻涕口水皆*染，全身肿胀，胸腹隆起，小腹拘急，没有小便，仰卧不能转侧，轻微喘促，低热，恶寒明显，脉象紧实，舌苔*黑干厚。喻嘉言认为，*疸在《伤寒论》以外感立论，在《金匮》则认为*疸虽有外感因素，但更注重内伤。本病类似“女劳疸”，但弼臣兄还没有家室，也没有冶游史，因此可排除“女劳疸”，考虑其病是因为应酬较多导致湿热停滞，随后又感受寒邪，扰乱受惊。《内经》认为三焦为决渎之官，是水湿排出的通道。《内经》还认为，上焦如“雾”一样布散精微物质，中焦如“沤”一样消化吸收水谷精微，下焦如水沟一样排出水湿。本病考虑为手少阳郁热，热蒸湿聚。三焦属手少阳，通达各脏腑，上通于肺而下达于肾，与足少阳同是气水转运的枢机，明白这个道理，就知道治疗方法了。现治中焦，应当调理胆与脾，而非宣上焦通下焦。内外同病，宜表里同治，《内经》有“开鬼门，洁净府”的治法，“开鬼门”是通过发汗而从肌表泄其热，“洁净府”是通过利尿而从膀胱利其湿。如果治法得当，外寒内热证就可以消除了，方用茵陈蒿汤：茵陈蒿四钱，去栀子，加甘草八分，麻*（开水泡透）二钱，细辛、白芍各一钱半，用水三碗，煎至一碗左右，后下大*二钱，最后煎成一碗内服。茵陈附子汤治疗*疸，具有温脾行水的作用。我治疗寒湿证，通常加麻*、细辛以发汗利湿。患者胸腹倶胀，叩之如鼓，是由于膀胱气化不利，郁胀所致。患者微喘，小腹拘急难受，一点尿也没有。用细麝香三分，放在脐中。另外，炒软葱白数斤，轮流盖住腹部，以温敷肚脐。服药后*汗渐出，敷药大约四五小时后，小便也点滴排出，尿色*赤。第二天就没有气喘了，但小便量还是不多。调整一下方药，前方中麻*减至一钱，细辛七分，大*后下钱半，服二剂。另取绿豆芽二斤，加水三大碗，煎成一碗，日服二次。服药后脉象转沉滑，小便量稍微增加，肿胀稍有减轻。此药以清利为主，用在热闭型小便困难，效果是极好的。随后用茵陈五苓散，去桂枝、白术，改用土茵除四钱，茯苓、猪苓各三钱，泽泻二钱，加栀子一钱半，甘草稍六分，朴硝一钱，煎服三剂，并用生辣椒树根煎水（根据温脾行水之法，该患者虽有内热，用此树根是取其祛湿之用），加入*皮树根，长约五寸，切片煮水（此树根味微苦气辛，善于消胃肠肝胆积滞，与辣椒根都能治肿胀*疸）。再加入猪胰子煎煮（即猪胰脏，又称猪横利）以助药力。用药一周，能够坐起。喝粥后还有轻微腹胀，于是改用韩氏茵陈橘皮汤：土茵陈三钱，广皮一钱，生姜皮八分，法半夏钱半，茯苓皮二钱，加入大腹皮绒三钱，甘草梢八分，栀子、*柏各一钱半，鸡肫皮二钱煎服（即鸡内金，此药能消食化滞，兼消胆砂胃砂）。另外，每日二次，研细朴硝、烧石矾各五分，用麦芽水送下。西医认为，肝脏体积很大，中间附有一胆囊，肝脏分泌的胆汁储存于胆囊之中，胆汁能助胃消化。如果胆汁过多，溢出胆管而随血液流窜于全身，就会出现*疸，呕吐，小便颜色深*等症，这种说法不假。对于硝石矾石散，其中的矾石张寿甫先生（即张锡纯）也用皂矾，硝石则用火硝。张寿甫先生认为矾石含有铁质，俱备“金”的属性，善理脾湿，能制约胆汁妄行；火硝燥湿力大，胆汁溢于血中，布满周身的者，火硝能使其敛降。我当时不认识火硝的功用，张寿甫先生常用此药于临床，他的经验应该是可信的。治疗约二十天后，腹胀消，*疸退，胃纳改善。有一次患者大量进食后，又出现腹胁胀痛，先恶寒后发热，口苦，胃脘胀满，恶心欲吐，脉强弦，类似“正疟”。我认为是胆气犯脾所致，胆气郁滞，脾运失司，故宜转枢少阳，药用小柴胡加减：北柴胡三钱，法夏二钱，酒炒*芩一钱半，甘草八分，红枣三枚，生姜二小片，加广橘皮八分，麦芽、厚朴、苏梗、鸡内金各一钱半，煎服三剂；另每日二次，以药用胶囊装金鸡纳霜，先用一分，后减为五厘，开水送服。用药三日后，去姜、枣、*芩，减柴胡至一钱半，加大青叶、木通、滑石各一钱半，十日后寒热消退了。用药一月，随后以运脾安胆、化湿和中善后，药性甚为平和。再过一个月，才完全痊愈。本病治疗艰难，能最后治愈，也是侥幸获效而已。
按语：
1.辨证方面：患者落水受寒，随后出现肌肤巩膜鼻涕口水皆*染，全身肿胀，胸腹隆起，小腹拘急，没有小便，仰卧不能转侧，轻微喘促，低热，恶寒明显，脉象紧实，舌苔*黑干厚。排除女劳疸，考虑其病是因应酬较多，湿热内停在先，感受寒邪在后，病机为少阳郁热，热蒸湿聚。
2.治疗方面：本案治疗艰难，用过多条方剂。先用茵陈蒿汤加麻*，并用麝香和葱白温敷肚脐，药后汗尿微出，症状稍减。后用茵陈五苓散去桂枝、白术，加栀子、甘草梢、朴硝，症状逐渐改善，精神好转，但稍有腹胀，于是改用韩氏茵陈橘皮汤加大腹皮、鸡内金，还用麦芽水送服朴硝、烧石矾末，以行气、消食、化滞。症状逐渐好转后，因患者大量进食，又出现腹胁胀痛、寒热口苦等症，用小柴胡加减，症状消退。最后以运脾安胆、化湿和中善后。因患者饮食不节，病症曾一度反复，前后历时二月才愈，治疗过程可谓艰辛曲折。
3.本案特色：一是用茵陈蒿汤加麻*以退*，开表、利尿、通腑并用，三管齐下，使邪有去路。二是用本地药材，即平时很少入药的生辣椒树根和*皮树根，既能消胃肠肝胆积滞，又能治肿胀*疸。三是用猪横利以助药力。猪横利有健脾胃、助消化、去湿气的功效，至今仍是中山人常用的药膳食材。四是善用外治法以助内服，用细麝香和炒葱白温敷肚脐，温脾通络以祛湿消滞。
温馨提示：
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