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肝病胆说文
张晓辉何强
编辑
王巍王宇轩
医院中医科质控办
图来源于网络
胆结石的来龙去脉在前边已经介绍过了，中间牛*还来凑了凑热闹，最后我们来看看胆结石的检查和治疗。
一.检查1.腹部超声检查诊断胆结石的特异性和敏感性高，为首选常规检查。
2.建议在B超诊断后，可拍腹立位片，以区分胆色素结石或胆固醇结石，对于制定治疗方案有很大帮助。
3.腹部CT诊断价值较大，可显示胆囊、胆管内结石的大小和位置、胆管有无扩张，有助于和其他疾病的鉴别诊断和指导临床治疗。
4.内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）是诊断胆总管结石的“金标准”，有资料显示其对于胆总管结石诊断的敏感性和特异性分别为99%和97%。
5.在血液检查方面，胆结石导致感染容易引起白细胞增高，导致梗阻会引起转氨酶、碱性磷酸酶或胆红素的增高，可根据其感染和梗阻的程度，决定治疗方案[1]。
二.治疗西医治疗
对于胆囊结石的治疗原则是缓解症状、减少复发，消除炎性反应，消除结石，避免并发症的发生；对于肝内胆管结石的治疗原则为解除梗阻，取净结石，通畅引流，尽可能地保护肝脏功能；而对于肝外胆管结石的急性发作期则应首先选择抗感染及解痉止痛的对症治疗[1]。
1.药物治疗：
①解痉镇痛药：阿托品、山莨菪碱等。
②抗生素：常选用广谱抗生素，同时针对厌氧菌使用甲硝唑类具有较好效果。
③溶石类药物：熊去氧胆酸为临床常用药物，可调节胆汁中胆固醇的水平。
④促进胆汁分泌和排出：可用胆酸钠片或去氧胆酸片。
2.手术治疗：
①保胆取石术（胆囊功能可/无炎症/结石数量少/大小适中），此术的复发率较高，术中必须明确胆道镜或胆囊镜没有残余结石或泥沙。
②胆囊切除术（结石数量多，结石直径≥2～3cm/胆囊壁钙化或瓷性胆囊/伴有胆囊息肉≥1cm/胆囊壁增厚4mm）[2]。
③ERCP：经胃十二指肠镜找到胆管进入肠道的开口，逆行插管，将胆管内的结石取出。因为无需切开胆总管，也不用留置引流，是一种较好的微创治疗方式。
中医治疗
中医学认为胆石症病因病机为饮食失节，情志不遂，肝胆气机不畅，肝失疏泄，郁久化热，湿热蕴蒸于肝胆，湿热浊毒与胆汁互结，日久而成砂石，阻塞胆道而发病。目前还没有儿童胆囊结石的诊疗共识。可以根据儿童特点，参考成人的诊治方案。李*祥等制定的胆石症中西医结合诊疗共识意见（年）胆石症的中医辨证分型分为肝郁气滞证、肝胆湿热证、肝阴不足证、瘀血阻滞证以及热毒内蕴证[1]。
1.药物治疗：
①经方：中医在临床上运用大柴胡汤、茵陈蒿汤等经方治疗胆石症积累了丰富的经验。现代药理学研究结果表明，大柴胡汤、茵陈蒿汤均具有保肝利胆、抗炎抑菌、提高免疫等作用。二者可通过促进胆汁分泌与排泄，松弛Oddi括约肌，提高胆汁中胆汁酸水平，发挥抑石、排石的作用。
②验方：验方是指临床医家根据胆石症病因病机，结合自身临证经验所创立的具有疏肝利胆排石作用的方药。如吕杭州等[3]采用自拟冲击排石方(柴胡、茵陈、栀子、*芩、青皮、木香、枳壳各10g，威灵仙20g，金钱草40g，蒲公英20g，大*6g)治疗3个月，治疗组总有效率优于对照组，且血清胆固醇水平、影像学改变等均较对照组有明显改善。韩柯鑫等[4]以自拟疏肝利胆汤(方用金钱草50g，柴胡、郁金、青皮、*芩各20g，白芍、厚朴、枳实各15g，甘草5g)治疗肝郁气滞型胆石症30例治疗组总有效率明显优于对照组，差异有统计学意义。
③单味药：大*、金钱草的药理学研究[5][6]也证实其可显著促进胆汁分泌和排空，提高胆囊运动功能，增强胆囊的收缩性，降低胆结石的形成率。
④中成药：临床治疗胆石症的中成药种类繁多，其在改善胆石症的临床症状、胆囊收缩功能以及降低胆汁的成石趋势方面有一定的作用，具有应用便捷、有效，易被患者接受等优势[6]。
2.非药物治疗
①针刺疗法：体针取穴常选阳陵泉、丘墟、支沟、胆囊穴、日月、期门、胆俞、足三里等。肝郁气滞者加行间、太冲，用泻法；瘀血阻滞者加膈俞、血海、地机、阿是穴，用泻法；肝胆湿热者加中脘、三阴交，用泻法；肝阴不足者加肝俞、肾俞，用补法。用毫针刺，随证补泻。
耳针常取胆（胰）、肝、小三焦、脾、十二指肠、胃、肾、交感、神门、肠、耳迷根等。也有以王不留行籽贴压耳穴。
②穴位注射法：可选右上腹压痛点、日月、期门、胆囊、阳陵泉，用山莨菪碱注射液，1-2穴/次，5mg/穴[1]。
三.预防1.饮食调护：
①限制脂肪类食物的摄入[7]，例如肥肉、动物内脏、蛋*、鱼子酱等；
②饮食规律，摄入早餐（饮食不规律或不摄入早餐会影响胆汁的排泄功能，储存在胆囊中的胆汁如果得不到及时排泄会诱导结石形成）；
③避免过饱的饮食；
④多吃一些利胆和富含维生素Ａ的食物。例如菠菜、青笋、南瓜、莲藕、番茄、胡萝卜等，维生素Ａ丰富，又有一定的利胆溶石作用。
2.生活习惯：
①养成多喝水的习惯，不仅对预防胆结石有利，也能起到促进体内代谢废物和毒物排泄的作用；
②养成良好的卫生习惯，不良习惯有可能将细菌、寄生虫卵带入肠内。
参考文献：
[1]李*祥,陈誩,梁健.胆石症中西医结合诊疗共识意见(年)[J].中国中西医结合消化杂志,,26(02):-.
[2]陈孝平.外科学(第九版).北京:人民卫生出版社,.
[3]吕杭州，巩浩然．冲击排石方治疗胆石症临床观察［J］．现代中西医结合杂志，，25(21):－．
[4]韩柯鑫，许斌，孟宪萌．疏肝利胆汤治疗肝郁气滞胆石症随机平行对照研究［J］．实用中医内科杂志，，31(6):15－17．
[5]YANGX，WANGBC，ZHANGX，etal．Evaluationoflysimachiachristinaehanceextractsasanticholecystitisandcholagogicagentsinanimals［J］．JEthnopharmacol，，(1):57－63．
[6]周群,王毅兴,刘平,张华.胆石症的中医药治疗研究进展[J].临床肝胆病杂志,,34(11):-.
[7]佘桂爵.预防胆结石从饮食开始[J].心血管病防治知识(科普版),(01):38-39.
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