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新安王氏内科流派辨治胃脘痛经验浅析
王睿1，王键2
（1安徽中医院，合肥；2安徽中医药大学，安徽）
摘要：新安王氏内科是新安医学流派的重要组成部分，对胃脘痛病机认识亦秉承新安医学之精髓。通过对新安王氏内科现存医案及论著分析，发现其胃脘痛辨治理论存在以下特色：①理论特色：肝胃不和为胃痛发生的主要病机；秉承叶天士脾胃分治理论特色，强调胃阳虚证及胃阴不足在不同胃痛时期发生中的作用；②用药特色：强调临证加减注重区分病程新久，以及病理因素不同而分别用药；具体用药上善用药对。关键词：胃脘痛；新安王氏医学；临床经验基金资助：国家科技支撑计划项目（No.BAI26B00），安徽省自然科学基金项目（No.QH）ExperienceofXin’anWANGs’internalmedicineintreatingepigastricpain
WANGRui1，WANGJian2
(1FirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,Hefei,China;2AnhuiUniversityofChineseMedicine,Hefei,China)
Abstract:Xin’anWANGs’internalmedicineisanimportantpartofXin’anmedicalschool,andthecognitionofpathogenesisforepigastricpaininheritstheessenceofXin’anmedicine.AnalysisoftheexistingmedicalrecordsandworksofWANGs’internalmedicineinXin’an.Itisfoundthatitscharacteristicsinifferentiationandtreatmentofepigastricpaininclude:①Theoretical:Thinkingthatthemainpathogenesisforepigastricpain’soccuringisliver-stomachdisharmony,adheringthecharacteristicsofYETian-shi’stheoryofspleenandstomachpartialtreatment,andholdingtheimportancetodistinguishthedeficiencyofstomachyanganddeficiencyofstomachyin.②Pharmacycharacteristics:Payattentiontodistinguishthecourseofdiseaseanddifferentpathologicalfactorsduringdrugselection.Makegooduseofpaireddrugs.
Keywords:Epigastricpain;Xin’anWANGs’internalmedicine;Clinicalexperience
Funding:NationalScienceandTechnologySupportingProgram(No.BAB00),NaturalScienceFoundationofAnhuiProvince(No.QH)
徽州古称新安郡。在该地域产生、发展起来的医学流派，学术界称为“新安医学”[1]。“新安医学”始于宋，鼎盛于明清，名医众多、论著宏富、学派纷呈。新安王氏医学便是其中的杰出代表之一[2]，尤其在临床辨治内科杂病方面经验颇为丰富，辨证、施治、遣方、用药多有特色，屡获佳效。嘉道年间，王履中始赁富堨前街住宅居住开诊，成为新安王氏医学的始祖。至今共历七代，其中王仲奇、王任之、王乐匋及王键为现当代新安王氏内科杰出代表。
胃脘痛为脾胃病最常见症状之一。历代方药虽多，然至今日，临床上仍为其反复发作、迁延不愈的特点所困扰。新安王氏内科是新安医学流派的重要组成部分，对胃脘痛病机认识亦秉承新安医学之精髓。现通过对《新安医籍丛刊》中存留的王仲奇、王任之医案，以及王乐匋教授、王键教授临诊医案的梳理，对新安王氏医家论治胃脘痛的病机、辨证及用药思路作一探讨，为传承学术思想，提高临床疗效提供思路。
胃脘痛所涉及脏腑、经络各异，涉及诸邪众多，故而病情不同、病机复杂。在历代新安医家众多著作中，胃痛亦仅作症状，而未单独作为一门疾病，明代汪机《医学原理》、孙一奎《赤水玄珠》中，胃痛均纳入心痛门之中。至清代叶天士方才明确心痛与胃痛之区别。其《临证指南医案》论述：厥心痛为五脏气厥而入心包络，而胃痛之因在阳明经受邪。所以两者的病位不同，疾病性质亦不同。新安王氏内科秉承新安医学学术思想，在胃脘痛辨治中谨守“治病必求于本”的原则。辨证以辨脏腑关系为纲，辨阴阳属性、病程长短、病位所在及病邪之性质为目。此外，王氏治疗胃脘痛亦有部分借鉴心痛辨治之法。
理论特色1.对肝胃不和致病的独特认识?肝胃不和被视为主要病机之一。一是由于胃痛多因郁滞而发，或为痰食、七情九气郁于体内；或因清阳不升、浊阴不降，肝木之邪乘侮。木郁乘土，而胃为脾之腑，阳先于阴而发，故其首先表现为胃痛。王仲奇[3]认为，胃痛以肝失疏泄、三焦不通，胃气不降为本。具体过程为：胆为肝之府，肝失疏泄为逆，逆则少阳不生；胆与三焦同为少阳，胆随肝以为逆，势必影响三焦。上焦主纳不出，中焦则腐熟水谷，下焦主出而不纳，肝气横梗，病及中枢，而病（胃脘痛）之始。其症初起伴饮食不下，胁下痛甚如刀割；若日久不除，饮食不节、恣食肥甘或饮酒，则现嗳气吞酸、恶心、嘈杂反胃等症。其治应重视条达木郁。
此外，王氏还认识到肝胆之火移胃可致胃脘痛[4]。肝藏血，血少则肝叶硬不肯下垂，肝叶抵胃，胃受肝抵，得食则满，愈与肝相逼，殷殷而痛者，久变燥证而成隔矣。为肝胆火热炽盛，灼伤胃中津液，则转变为胃燥疼痛之症。
2.病机重视胃阳不振与胃阴不足?新安医家，甚至江南名医，自清代后，多受叶天士“脾胃分治”理论的影响，且强调胃阳不振与胃阴不足病机的不同。王氏医家亦秉承流派特色，并有所发挥。对于胃阳不振者，鉴通阳散结之法。本法以瓜蒌薤白半夏汤为基础，此方原出自《金匮要略》，主治阳微阴弦之胸痹心痛。《金匮要略》原文中所谓阳微，指上焦阳气不足，即胸阳不振；阴弦，为寒凝、痰饮等阴邪结聚。仲景治以本方，以薤白为君，滑利通阳；瓜蒌为臣，苦润豁痰开结；加半夏和胃而通阴阳，故能有行气解郁，通阳散结，豁痰宽胸的功效。此即为通阳散结之本意。而叶天士认为：胃属腑，腑之体属阳，胃宜降而和。胃阳不振、胃失和降表现为胃气壅滞、痰浊内阻者，应注重通阳散结。王氏临证认为，瓜蒌及半夏二药皆归胃经，功能化痰、散结，亦能开闭及降逆。因此，对于中阳不振，水湿停聚而成痰饮，以致脘腹痞塞、胀满甚至疼痛之症，以其为主药则证药相安；辅以薤白通阳散结，佐瓜蒌半夏之功；胃病日久多致脾胃亏虚，土虚则木乘，故临床常见肝气郁结之象，因而方中佐以枳壳、延胡索、川楝子等品，旨在条达肝郁，肝得疏泄则脾亦健运，以得安中消痞止痛之效；方中甘松亦入脾经，功善行气，又能开郁醒脾，本病中用之，即可助瓜蒌、半夏、薤白行气散结，又能助条达肝郁、祛湿健脾，以增药效；反佐*连，辛开苦降，以奏和胃降逆、开结散痞之功。
其次，胃阴不足证亦见于胃脘痛日久者。胃痛之病，多起于肝木郁滞，若是日久肝郁化火，木旺克土，肝火灼伤胃中津液，则可致胃中燥热，胃阴不足。此外，一些病理因素，如瘀血停聚、津液匮乏、热邪伤津，亦可导致胃阴亏耗，以致胃络失养而见胃脘痛。因此，拟法以养阴益胃为主，且应注重滋水以涵木，此外，依据是否存在一些病理因素加减用药。王键教授临证善用魏氏一贯煎，本方出自《续名医类案》[5]，组成包括生地*、北沙参、麦冬、当归、枸杞子、川楝子。方中生地*滋阴养血补肝肾之阴为主药；辅以枸杞子、当归养血滋阴以柔肝；并以北沙参、麦冬，既滋脾胃之阴，又滋肺阴润水之上源、佐金平木，以扶土制木；川楝子既能疏泄肝气，佐之能顺肝木条达之性，且制诸药滋腻碍胃之弊。临证中，如若阴虚燥结，可加杏仁、瓜蒌仁；痰饮内停，加川贝、竹茹；阴亏过甚，加石斛；燥热内火炽盛，加知母、石膏；腹痛明显，加芍药、甘草；阴虚火旺、盗汗，加酸枣仁、煅龙骨、煅牡蛎。
3.脾胃分治，注重健脾?脾胃同属中焦，治疗胃病需固护中气。王氏主张调脾胃重在健脾，而却各有特色。王仲奇屡用茯苓健脾祛湿，并多配以其他调治脾胃诸品。王任之认为“人以胃气为本”，喜选炒陈六神曲、鸡内金、莱菔缨等和胃健脾，病程久者乃“体元累耗之过”，则以温阳运脾为法，治用附子、益智仁、白术、山药等温补脾肾。王乐匋认为，治湿温当于中焦求之，湿之伤人伤脾胃之阳者十之八九。在常用治法运用无效的疑难杂症中，可以考虑是否存在脾虚、是否有湿邪存在。
用药特色1.辨病程新久分别用药?众多新安医家强调胃痛治疗当分新久，新安王氏内科亦遵循这一原则，表现在重视朱丹溪之法。按丹溪之胃痛须分新久论述：若明知身犯寒气，口食寒物而病，于初得之时，当用温散利药。即说明新发之胃痛多为感受寒邪或饮食过于生冷所致，用药宜给予辛温发散之剂。病久则郁而成热，因此须以苦寒为用药主旨，但还需佐以辛热之剂为向导。
2.辨病理因素针对用药?胃脘痛之病因多样，病邪性质各有不同，其中，以气郁、食积、瘀血、痰饮、寒、火、虫伤为主。因此，若存在明显的病理因素需针对用药。王氏临证中认为，食积者多见脘闷吞酸、嗳臭，痛而据按，可以厚朴七气汤，或平胃散加香附、麦芽；感受风寒或进食生冷、中寒凝滞者，可见泛吐清水，面白唇青，以理中汤加桂枝、香附、砂仁、木香温中行气；因于气郁化热或火热内炽，必见烦躁、气粗、大便干结，应清热下夺，以承气汤及四磨汤为用；虫积，面上白斑唇红，可用苦楝皮治之；瘀血者，见胸膈刺痛、脉涩、舌有瘀斑，予桃红四物汤合失笑散之类；痰饮内阻者，见脘痞呕恶，胸中满闷，大便溏薄，口中臭秽，苔厚腻，以瓜蒌薤白半夏加厚朴、枳实，及化湿醒脾之品。
3.特色药对?王氏用药繁多，善用成方及对药，医家亦有偏爱之品。常用药有：瓜蒌、薤白、半夏；*连、干姜；茯苓、白术、木瓜、豆蔻；枳壳、香附；益智仁、地枯萝等。
3.1瓜蒌、薤白、半夏?即通阳散结法之本。临证中三者常合用，以具行气解郁、通阳散结、祛痰宽胸之功效。若为痰热内阻，则多去薤白，而配伍*连、厚朴之品。
3.2*连、干姜?*连配干姜，*连苦寒，上清胸中之热，干姜辛温，下散胃中之寒，二者合用，辛开苦降，寒热并投，上下并治，以达调理脾胃升降、除满消痞之功。
3.3茯苓、白术、木瓜、豆蔻?此诸药皆能入脾经，能健脾除湿。凡脾胃虚弱，湿困中焦，需化湿醒脾者，多选诸品。其中茯苓、白术为对药，白术功偏健脾燥湿，茯苓功用渗湿而益脾，二药伍用，一燥一渗，为平补平利之剂。若兼清水泛溢，呕恶嗳气，纳呆寡味，则为水饮上逆，伍用木瓜、豆蔻。亦可予橘皮、旋覆花、代赭石之品。
3.4枳壳、香附?二者皆善宽中理气，皆入肝经，于肝郁气滞、脾胃升降失常，中焦壅滞者，王氏医家多配伍用之。枳壳善行胸腹之气，而香附善疏肝解郁，通肝络气滞。辨明痞满胀闷部位之不同，可随证应用。
3.5益智仁、地枯萝?益智仁，味辛，性温，入脾，肾经。此药原本主治脾胃虚寒，呕吐、泄泻。然此外，刘完素称其能“开发郁结，使气宣通”；王好古则称其能“益脾胃，理元气”。故凡脾胃虚寒，中脘痞闷者，王氏多用之以温脾开胃。地枯萝性甘、辛、平，其主治咳嗽多痰，食积气滞，脘腹痞闷胀痛，水肿喘满，噤口痢疾。其配木瓜，善治心下脾硬结块者，为王氏多用。
总之，王氏内科治疗胃脘痛，辨证以辨脏腑关系为纲，辨阴阳属性、病程长短、病位所在及病邪之性质为目。用药以之为法度，善以经方及著名时方为基础，善用对药。掌握疾病规律，治病求本，准确配伍用药，以利临床疗效。
验案举隅1.王键治胃脘痛通阳散结?患者某，女，35岁。年6月23日初诊。入春以来，当脘作胀，隐约作痛，时得嗳气，进食有物堵于咽的感觉，近来体重减轻明显，食欲不振，大便数日一行，疲倦乏力。脉微细而涩，舌质偏红苔薄白。5医院胃镜检查示慢性浅表性胃炎（中度）。证属肝失条达、胃失和降，气机着滞，治当疏肝和胃降逆为法。处方：薤白10g，全瓜蒌10g，法半夏10g，炒陈枳壳12g，沉香曲10g，炒玄胡索10g，煨川楝子10g，蒲公英15g，炒白术12g，淡干姜10g，制川朴10g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，制香附10g，陈皮10g，佛手柑10g。14剂，水煎服mL，日1剂，分2服。
按：凡上腹胃脘近心窝处疼痛为主证，皆属胃痛。该患者系中年女性，入春而发病。女子以肝为先天，肝属木，春气通于肝。肝失调达，则当其时而发病。《素问·六元正纪大论》言：“木郁发之，民病胃脘当心而痛”。肝属木喜条达，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾伤胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。而气机违和，气逆于上，痰气互结，则见嗳气、咽中似有梅核阻塞。《医学真传·心腹痛》提出：“夫通者不痛，理也”。故之于本患者，当予行气解郁为主，兼予化痰宽中。临证以瓜蒌薤白半夏汤合柴胡疏肝散化裁。时得嗳气，予沉香曲顺气降逆；消瘦纳呆，则以谷芽、麦芽行气健脾、开胃消食；疲倦乏力、脉微细而涩，则为脾为肝克，中阳不足之象，故佐以淡干姜。以金铃子散加强理气止痛，缓解症状。证药相符。
2.王键治胃脘痛养阴益胃?患者某，54岁。年9月1日初诊。两年前出现胃脘隐痛，随后做纤维胃镜检查示浅表性胃炎。刻诊胃脘隐痛犹然，自觉口中作干，面色晦暗少泽，大便溏薄，日有一行。脉细弦微数，舌质偏红苔薄，中后部有花剥成片。证属胃阴不足，气机着滞，姑从魏氏一贯煎化裁：南沙参12g，北沙参12g，麦冬10g，金钗石斛10g，炒白术10g，煨川楝子10g，炒玄胡索10g，制香附10g，沉香曲10g，紫丹参12g，蒲公英15g，生枇杷叶10g，香橼皮10g，佛手柑10g。14剂，水煎mL，日1剂，分2服。
二诊（年9月8日）：病史详前，从魏氏一贯煎化裁入治，症状略有轻减。刻诊胃脘隐痛犹然，伴轻度饱胀，饭后犹显，口中作干，大便溏薄，日有二行。脉微细弦，舌质偏红苔薄，中后部有花剥片状，仍守原法出入。干地*10g，沙参12g，麦冬10g，香橼皮12g，白术15g，茯苓15g，蒲公英15g，佛手柑10g，制香附10g，法半夏10g，炒陈枳壳10g，沉香曲10g，炒玄胡索10g，紫丹参15g。14剂，水煎mL，日1剂，分2服。患者舌中后部花剥苔明显，又见口中作干，滋阴之法不可不用，姑用一贯煎之地*、沙参、麦冬滋阴当先，再用理气止痛，兼以健脾之法。
按：胃脘痛总以胃失和降，三焦不疏、腑气不通为本。然患者胃痛日久，或气郁化火，或理气太过而伤阴。胃阴受损，证见口中作干，脉细微数，舌苔花剥成片。阴伤而致血运不畅，瘀血内结，可见面色晦暗少泽，胃脘隐痛缠绵。多因相兼，反复难愈。临证当标本同治，诸因皆顾，而以滋阴益胃为先，兼以清中和胃，健脾益气、疏肝解郁诸法。故以沙参、麦冬、石斛之品为主药，养阴益胃生津。佐以紫丹参化瘀、金铃子散、蒲公英行气止痛；生枇杷叶、佛手、香橼皮、香附等疏肝理气；证药相安。
3.王仲奇治胃脘痛医案?患者某，胃脘久痛，形瘦，而面唇色俱黑，头痛，背膂作酸，脉弦涩。肝失疏泄，胃阳不振，寒湿浊阴得以鸠聚，然痛甚防厥。吴茱萸4g，川椒红（炒去闭口）2g，青皮（炒）5g，厚朴花6g，漂苍术7.5g，娑罗子10g，广木香4g，川芎（炒）4g，藿香4g，石菖蒲4g，五灵脂（炒去砂石）7.5g，佛手柑6g。7剂，水煎mL，日1剂，分2服。
按：本例患者为胃痛日久，而至胃阳不振、脉络瘀滞之证。脾胃为仓廪之本，化糟粕、转为出入，皆取决于胆。脘腹痛日久，脾弥困，则肝气弥强，经络不通，周身作痛。脾困久，血不运而易瘀，故而容唇吻俱黑。其治法不外乎以殊达为主，使肝能疏泄、脾可运行，而痛能自止。然寒凝血瘀，需温中散瘀，以防厥逆。吴茱萸温中散寒，主入肝、胃经，能散寒止痛、降逆止呕，故以之为主。以蜀椒相需为用，有健中之意。佐以平胃散类诸品行气化湿；寒凝气滞，用药宜强，故以青皮、木香类，以破气散气；又以化瘀之川芎、五灵脂，使气血得行，以达周身，而防痛厥。
总之，王氏内科治疗胃脘痛，辨证以辨脏腑关系为纲，辨阴阳属性、病程长短、病位所在及病邪之性质为目。用药以之为法度，善以经方及著名时方为基础，善用对药。掌握疾病规律，治病求本，准确配伍用药，以利临床疗效。
参考文献
[1]郜峦,王振国,张丰聪.历史地理学视野下的地域性中医学术流派研究.中医杂志,,58(20):-
[2]何玲,王键.新安王氏内科中风病辨治思路与特色.中华中医药杂志,,34(4):-
[3]王仲奇.王仲奇医案——新安医籍丛刊医案医话类.合肥:安徽科学技术出版社,:-
[4]王乐.续医述.合肥:安徽科学技术出版社,:-
[5]魏之琇.续名医类案.北京:人民卫生出版社,:-
（收稿日期：年4月17日）
通讯作者：王键，安徽省合肥市蜀山区梅山路号安徽中医药大学，邮编：，-，E-mail：Wangjian
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