中医书友会第期
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作者/张磊
I导读：仲景十分重视脉诊，几乎各篇目均冠以“脉证并治”字样，提出了脉证合参的诊断原则。但是，《伤寒论》中寸、关、尺，对应的是上、中、下三焦，并没有出现具体的脏腑对应关系。而且，临床上单一脉少，复合脉多。怎样才能脉证结合，得心应手地把经方应用于临床？来看张磊老先生就临床十大常见症状，用“脉-证-方”的辨证体系为你拨开迷雾！
十大常见症状的经方脉诊
从《伤寒论》《金匮要略》两书所创立的辨证施治体系中，虽然不直接讲述脉法，但脉学确是诊断的主要依据之一，并多次提到“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”如“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻*汤”，“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在表，而反下之，故令不愈，今脉浮故在外，当须解外而愈，宜桂枝汤。”这是凭脉用药的具体运用。
中医，特别是经方有一个非常重要的原则就是凭脉辨证，通过脉诊判断患者的病机，然后通过病机推导出患者的症候群，再根据症候群来选择处方，整个过程一气呵成，这些年来，我也一直是这样做的，临床疗效显著，下面我就谈一下我个人对脉诊的一点体会。
脉诊，又称切脉、按脉，属切诊范畴，是中医诊察疾病，收集病情资料的重要方法之一。仲景十分重视脉诊的地位及作用，几乎在各篇目均冠以“脉证并治”字样，提出了脉证合参的诊断原则，而且在《伤寒论》自序中责怪了那些“不念思求经旨，以演其所知；各承家技，始终顺旧，省疾问病，务在口给；相对斯须，便出汤药；按寸不及尺，握手不及足；人迎、趺阳，三部不参；动数发息，不满五十”等忽视脉诊的医生。
现在有不少人对中医的脉诊“云里雾里”，我想有两个非常重要的原因。一是脉诊部位的对应关系不清，二是复合脉诊的综合分析不明。
一、脉诊部位
《伤寒论》中的脉法与《中医诊断学》以及《脉经》是有差别的，左右手的寸关尺对应部位是不一样的，《中医诊断学》中寸关尺对应的是“右侧肺脾命，左侧心肝肾”，而《伤寒论》中寸关尺对应的是“上焦、下焦、中焦，”并没有出现具体脏腑对应的关系。
根据《伤寒论》的精神，我体会到寸口这个脉往往对应胸隔以上部位的疾病，包括心、肺、气管以及五官孔窍等。凡感冒、热性的咳嗽、肺热喘促，多见右寸弦滑或浮大滑数；肺痈胸痛发烧，常见右脉滑数；阴虚阳亢高血压头痛，寸脉常盛于尺部，这表明了上盛下虚的症候。如果肺癌的患者，寸口脉特别沉，沉主里、主水，所以肺癌患者往往有胸水，而导致憋闷、气短、心慌等胸水压迫症状；如果肺癌患者寸口脉特别洪大，洪大之脉多为热与气上冲于肺，所以患者往往没有胸水，而只有单纯的暴咳、干咳等症状。总之，寸脉体现的病征为胸隔以上的问题，不是肺就是气管，不是气管就是心脏，不是心脏就是五官孔窍的疾病，可以再结合望诊具体问题具体分析。
关脉一般候中焦，包括肝胆和脾胃，现在大多数人的观点为：右关多候脾胃，左关候肝胆，可以这么应用，但这不是绝对的。脾胃为后天之本，只要右关脉来和缓，则是脾胃不败，正气犹存，是有胃气；若右关脉气损伤，见弦紧为胃痛，兼滑为有饮邪，兼数为胃中有热，兼迟为寒，细弱无力常因脾虚胃弱所致，症多见脘胀便溏。若关脉特别沉细，重按无力，往往患者脾胃不好，而脾胃不好则常有痰饮内停，而痰饮内停就可能造成水饮凌心的症状（如心慌、胸闷、气短、后背疼）。临床上常见消化性溃疡之脉，多见右关脉气损伤，表明胃的实质有受损。
左关多候肝胆，肝主疏泄，易动风阳，亢则为害，故左关脉来和缓，是肝气调和；若左关弦大常见肝胆气滞，兼紧必痛，兼滑有痰，兼数则热，兼细则虚，风阳不潜。总之，弦见左关，肝胆受邪，弦甚则病重，弦弱则病缓，故从弦脉气势的轻重，可判断病势发展与缓解。
前段时间我治疗了一位高血压患者，男，58岁，既往有心梗、脂肪肝病史，初诊症见：胸闷气短、急躁、乏力，右下肢麻木疼痛，便溏，口干，舌红少苔，脉弦滑有力。当时我记得非常清楚，他的关脉非常旺，脾气比较急躁。我当时辨证为上热下寒证，给他开了个柴胡桂枝干姜汤合茯苓杏仁甘草汤加鸡血藤、木瓜。患者吃完七付药后，我又给他摸脉，脉象明显缓和了，尤其是关脉，当时患者没开口，我就知道上次吃的药效果非常好。患者诉胸闷、气短、急躁、乏力等症状确实明显好转，气色也好多了，血压也平稳了。
有些脉外表摸着挺弦滑有力的，但是稍微重按就中空了，这是什么原因呢？就是里虚。有的是津液虚，有的是胃气虚。但是津液虚是细脉，一般关脉中空都是胃气不足。有时候虚热浮于外，往往呈现一派热象。这时若里边实了，就是脾胃之气恢复了，抵抗力强了，外边的浮热自然就消失了。还有一些病人，关脉独旺，肝气特别盛，但稍微一重按就无力了，这些病人往往脾气比较大，肝气乘脾，导致不想吃东西。
尺脉一般侯下焦，男子尺脉常弱，女子常盛。尺脉沉则为有水湿下注，若患者同时兼有舌苔白厚，则往往会有腿肿、腿沉、腰腿疼等症状；若舌苔薄，则患者仅有轻度的乏力、下肢沉等轻度水湿下注症状。尺部若滑利，重按有力，女性往往在月经期，若不在月经期则多有妇科病、月经病等；年龄在30-50岁左右的女性患者，若尺脉特别沉涩，有时又兼有关脉独旺，往往有子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢癌等疾病。尺脉沉滑或弦大，可由膀胱湿热、淋浊便血所致。
二、“脉-证-方”辨证体系
脉与病证之间不是简单、机械的对应关系，依据“脉象”，采用对号入座的方式对病证做出判断，如果不在医理层面上去分析，认识脉象在辨证过程中的意义，拘泥于规律常法，易使脉诊陷入僵化的思维程式。
你看《伤寒论》里边，有的是有证、有脉，有的是有证、无脉，有的是有脉、无证。这个有证、无脉的需要你自己琢磨，这个脉象的表现肯定是不一样的。比如《伤寒论》第条：“腹满不减、减不足言，当下之，大承气汤主之。”这个是什么脉？他在前面写，阳明内热，阳明腑实，“痞满燥实坚”，脉大有力，脉坚而涩，脉坚而实，用大承气汤。后边又写过“脉沉而细，脉沉在里”也可以用大承气汤。他没有给你说一定是什么脉，但前面他给你说规矩了，这个脉或许是“大而坚”，或许是“沉而小”。你想三阴证用大承气汤，它的脉象能是脉洪大吗？它是少阴病在表，然后迅速热化，津液枯竭，变为阳明病，它的脉一定是洪大的吗？未必。他不一定是蒸蒸汗出，他正邪交争，在里边较劲，迅速热化，也许它是个沉细脉。
由这个道理可以推导《伤寒论》的六经辨证，比如：太阳病有桂枝汤证，阳明病也有桂枝汤证，少阳病也有桂枝汤证，太阴病也有桂枝汤证，甚至厥阴病也有桂枝汤证，还有“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”为什么呢？仲景告诉你了一个大的法则，这个法则是什么，就是不管是什么病，不管是什么证，只要在这个证型的基础上出现了桂枝汤证，我就可以用桂枝汤，出现了柴胡剂的症状我就可以用柴胡剂嘛！那么，在厥阴病里面出现了太阳病的症状，就可以用太阳病的方子，这叫六经辨证，也就是中医的辨证论治！
因此，脉象是中医辨证的主要客观依据，但脉象跟证候一样，单一的比较少，多是复合脉，必须通过复杂的脉象判断疾病的病机，再由病机结合患者的具体症状，选择最佳的方药，有时必须四诊合参，了解病史，互相参证，综合分析。
三、临床十大常见症状脉诊
（一）心悸、胸闷、气短
心悸、胸闷、气短，这些部位都是在胸膈以上，所以寸脉对这些症状的判断非常重要。这些症状的寸脉的常见表现为沉或弦。
1.寸脉沉
寸脉沉，多是水饮为患，《金匮要略》曰：“脉得诸沉，当责有水。”“里水者，身面目*肿，其脉沉，小便不利，故令病水。”“胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者，有留饮。”水饮为患，泛滥于肌肤，凝结不散，营气运行不利以致脉沉。水饮内停上焦，水饮凌心可以出现心悸、心慌；水饮上冲胸胁，可见胸闷、气短。所以临床上心悸、胸闷、气短等症可以通过寸脉沉来判断，有时患者自身可能并没有那种感觉，可能是有脉象无症状，可能是患者过分