医院皮肤科
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作者简介
华华中国医院皮肤科主任医师，89年黑龙江中医药大学中医系毕业，99年北京中医药大学中医外科硕士研究生，第三批全国名老中医师带徒国医大师薛伯寿学术思想继承人，北京市3+3薪火传承冉氏医学（冉雪峰）传人冉先德、冉小峰临床型学术继承人及跟随蒲氏医学传人蒲志孝先生学习。
讲课正文
（接上周三）
?．太阳病，过经十余日，反二、三下之。后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急、（一云呕止小安。）郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。方五十三。
柴胡（半斤）*芩（三两）芍药（三两）半夏（洗，半升）生姜（切，五两）枳实（炙，四枚）大枣（擘，十二枚）
?．伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；
?按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
?．伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
从《名医别录》记载的，“除伤寒心下烦热，诸痰热，结实”这个角度来看，也有很多条文可以看出仲景也在用柴胡的这个功效。我们知道《名医别录》主要是记录汉以前的这些名医的一些用药的经验，当然我想肯定也包含了张仲景的治疗经验。
?．伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。方五十四。
柴胡（二两十六铢）*芩（一两）人参（一两）甘草（炙，一两）生姜（切，一两）半夏（二十铢，本云，五枚，洗。）大枣（擘，四枚）芒硝（二两）
上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
?．伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
柴胡（四两）龙骨*芩生姜（切）铅丹人参桂枝（去皮）茯苓（各一两半）半夏（洗，二合半）大*（二两）牡蛎（熬，一两半）大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大*，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，
这个是治疗胸中邪逆的功效，我们可以看到《伤寒论》的条文里记载治疗“胸中邪逆，胸邪满”这都跟《名医别录》里记载的功效相关的方面相吻合的。
?虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。
暮蓣丸方
薯蓣三十分当归桂枝干地*曲豆*卷各十分甘草二十八分芎穷麦门冬芍药白术杏仁各六分人参七分柴胡桔梗茯苓各五分阿胶七分干姜三分白敛二分防风六分大枣百枚（为膏）
久服轻身名目，益精。
这个治疗补虚的方子，薯蓣丸。治疗虚劳诸不足，风气百疾，我们也可以看到柴胡补的方面也在张仲景的方剂中加以引用。很多中药我们知道都有一个双向调节的作用，就像生*芪，*芪既有升血压的作用，也有降血压的作用，那么实际西医很费解，觉得一个中药要怎么会有两个截然相反的作用。实际我想更多的中药是因为，像降压药，它调节了人体调节血压的机制，所以才有可能既升血压，又降血压。柴胡也是既能治寒邪又能治热邪，那就说明它对于体温调节这个机制是有非常好的一个调节作用，所以它并不是说这个药物治疗直接跟邪气的一个相关性，而是药物作用人体后，人体对寒热的协调性增强。
?呕而发热者，小柴胡汤主之。
?99．伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。
?小柴胡汤可以治疗太阳中风、伤寒
?妇人中风七八日，续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（卷下妇人杂病脉证并治第二十二）
《伤寒论》、《金匮要略》很多条文都在讲，从我们表面的症状来看，那么对发热、身热、往来寒热，包括恶风，都有一个明确的记载。
?．少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。
甘草（炙）枳实（破，水渍，炙干）柴胡芍药
上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。
咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；
悸者，加桂枝五分；
小便不利者，加茯苓五分；
腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；
泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
我们看看四逆散这个条文，实际也在讲少阴病的一个四逆。逆跟冷是完全接近或者相伴而生的，那么它也是在治一个寒的问题。当然我在想这个四逆散中的柴胡，不但有除寒热邪气这个功能，那么还有一个非常重要的柴胡的功能，就是治疗水胀。实际上这是《别录》里对柴胡的一个记载，但是我们想在四逆散当中做了一个非常完美的一个落地式的一个体现。可能四逆散不同的人有不同的解读。有的人认为肝郁脾虚，解郁疏肝，还有少阴病少阳病的争论一直存在。我想各家有各家的看法，实际我们仔细看一看，四逆散的加减，包括四逆散的这个或然证，咳、悸，小便不利、腹痛和泄利下重，似乎我们都看到它逃脱不了这种水饮的影子，然后再从这几个或然证的加减来看，那么基本都是温热药很多，“病痰饮者当以温药和之”实际也是一脉相承的，所以我们可以看出柴胡有治疗水胀的作用。
问曰：新产妇人有三病，一者病痓，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多出汗，喜中风，故令病痓；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液胃燥，故大便难。
产妇郁冒，其脉微弱，不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。（卷下妇人产后病脉证治第二十一）
．阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身然汗出而解。
那么柴胡能不能通大便呢？柴胡有没有治疗大肠停积的这种症状的能力，实际从张仲景的方剂来看，也给我们做出了一个非常明确的答案。我们可以看《妇人产后病脉证治第二十一篇》记载妇人产后的三种病，其中就有大便难，大便坚，偶不能食，就是用小柴胡来主治的。阳明篇我们也可以看到“不大便而呕者，舌上白苔者，可与小柴胡汤”。这个条文除了讲这个小柴胡汤可以治疗大便坚，不大便这种情况以外，实际更好的或者真正的揭示了小柴胡汤在实际应用中的一个病机，使上焦得通，津液得下，胃气因和，濈然汗出而解。而且我们知道上焦得通，津液得下，实际在讲上焦心肺的功能，叫上焦开发，宣五谷味，若雾露之溉，实际这个小柴胡汤就有这个功效。然后上焦得通了，那么胃气也恢复了正常，这个时候才有为什么解表，包括为什么通便的作用，实际张仲景已经说得非常清楚。小柴胡汤柴胡用了八两，这个量是非常重的。那么这么重的量，而且柴胡是苦味的，它是以降为主还是以升为主。我想实际柴胡它是既有降的作用，也有升的作用，而且小柴胡的煎煮法是非常独特的，它要去滓再熬，这也是把柴胡的升和降，包括它和的能力表现的淋漓尽致。《本经》记载有两个药可以推陈致新。推陈致新这个概念的确是非常大的。那么像大*可以把六腑的浊邪排出去，这也是一种推陈致新。柴胡实际它的功效也是有很强的往下排的作用，当然它有升清的作用，它既可以升，也可以降，这是它跟大*的区别所在。我想柴胡这个推陈致新的作用，如果很粗浅的理解活血化瘀，也类似有一点点这个影子，但我觉得还是有很大的一个差别，实际在我们临床当中，我们后世的中药，包括我经常用复元活血汤来治疗带状疱疹后遗神经痛。我想这里的柴胡，应该也有这个推陈致新的作用，当然有时候我们临床再用这个柴胡治疗疤痕疙瘩，口服治疗疤痕疙瘩，柴胡对这种结也有一个推陈致新的作用。应该感谢我们的古人，我们的先圣，为我们做了一个很好的一个铺垫，使我们能窥得见柴胡这一个单味药它的一些功效。否则我想我们只是看到一些方剂，然后把这个方剂推出每一味药的这种功效，实际是非常艰难。当然也并不是不可完成的任务。讲到这儿我突然想起了洋地*（西地兰）的发明。应该是一七几几年，英国的一个植物学家，他到一个农妇家，发现这家有治疗心衰引起水肿的一个药方。当时西方也有民族医学的植物药，这个治疗药方是三十几味药的草药方子，就跟我们的草药一样非常大。这个人就觉得这个药方非常有效，然后就一味一味的去筛，看看到底哪个药在起作用。最后把它根叶茎一个部位一个部位的去筛，最终找到了洋地*这个药，治疗心衰水肿。所以我想我们的中医可能在这方面有思维上的一个缺陷，就是我们很少有中医去这么干，也可能这么干倒可能出了很多成就。实际上我们的茵陈，我们的屠呦呦发现青蒿素，我想也是一种这样的思路吧。当然应该还有点差别，但是我想这个也是我们中医发展的方向。实际从仲景的角度来讲，我想他用的最多的是小柴胡汤，当然柴胡为主要的方剂还很多。那么他认为小柴胡汤是少阳经的一个组方，当然他会涉及到太阳病，阳明病，少阳病，同时也涉到厥阴病，包括涉及到了妇人的热入血室这些病。说明柴小柴胡汤这个应用的一个广泛性。那么小柴胡汤或者柴胡为什么应用会如此广泛呢？我们知道柴胡是在正月前后发芽的，它比茵陈的发芽还早。一般这个农历春节前后开始发芽的时候，一般都秉少阳之气，主要有疏肝利胆的作用。我们知道少阳是一个非常大的系统，包括了三焦，包括了胆，实际背后还包括了肝，包括了心包，那么这个肝胆心包三焦筋膜，它是一个体系。
?颈项强98．得病六七日，脉迟浮弱、恶风寒、手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身*，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。
?一身尽重，不可转侧
?肢节烦痛
实际张仲景在伤寒论里很多处讲到了一个水道筋膜的问题，包括跟小柴胡一个相关性。
那么少阳，如果在天，在一天当中看，应该是3点到9点这个时间段，阳气初生初起很弱小的状态。那么在一年的这个时间段的场景来看，它是应该属于春季。那么在人体，人体的少阳并不是代表着阳气的初始，而是代表着阳气的弱小和不足，所以我们在读小柴胡汤方证的时候，在讲血弱气尽，实际就是指这种人体之中少阳的弱小气血弱小不足的一个状态。所以这也是我们冉老经常说的，如果小柴胡汤里没有人参、生姜、大枣、甘草，那应该也就不能称之为小柴胡汤。小柴胡汤可能表现一系列的实相，但是它的本质是因为阳气不足引起的一系列的问题。当然三焦、胆对于我们人体都非常重要，我们知道《内经》有句话叫“凡十一藏皆取决于胆”,那么就说明这个胆对人体的一个重要性。那么如何理解“凡是十一藏皆取决于胆”可能这个说法也很多。当然我们从木、火、土、金、水、生长化收藏的角度来讲，作为一个甲木是任何一个循环的一个开始，当然这个木癸很重要。如果从肝胆和胃的一个角度看，疏肝利胆，如果这个胆是不利的，那么胃是经常会有问题，胃有问题，然后五脏六腑都会出现问题。实际有很多很问题，包括我们小柴胡汤，为什么以柴胡为主药，我们的半表半里，我们的少阳为什么选柴胡，作为一个主要皆跟柴胡的习性应该是密切不可分的，柴胡《本经》讲“除心腹肠胃中的结气”，我们看到的可能是一种降的一面，当然我们还知道柴胡还有升的一面，我们可以知道柴胡是升举阳气的。柴胡它有馨香的味道，所以，正是这种馨香的味道，决定了它有这种功效，这种功效和它这个药物本身这个统一性也反映了。
那么这种升发的作用，实际我们经常会用到。包括补中益气汤，用小剂量的柴胡来升提阳气，升发少阳的升发之气，这是我们经常用到的。包括我们知道小柴胡汤也可以治疗项强，实际也起到一个升提阳气的作用，所以我们可以看出柴胡不单是可以降，它也可以升。那么柴胡不单是可以通里祛除心腹肠胃的结气，饮食的积聚，还可以解表，同时它还可以治疗寒热邪气，寒温都可以。同时我们可以看出柴胡又可以升，又可以降，所以柴胡集这么多于一身，它是一个最好的一个和的体现。所以有一次我在我们科里讲课，我说柴胡就跟和儿一样，可以跟任何的药去搭配，因为它的功能是非常多面的，是非常强大的。所以讲到这儿我们肯定也不难了解，为什么小柴胡汤里，柴胡用八两是方中最大的一个药，为什么柴胡用这么大量？那么我们知道柴胡的功效，一身兼多职如果不给它用很大的功效，那么它可能很难完美的发挥它应该有的一些功效。关于小柴胡汤实际涉及到柴胡的一些煎煮法的问题，很独特的就是叫去滓重煎，那么去滓重煎是什么意思呢？我想去滓重煎，应该更好的体现了和字的一个含义。那么去滓就是去掉污浊的地方，然后把药渣浊的地方去掉，取它浊中之清的那个部分，然后重煎的时候又把它那种气味比较锐气的东西去掉，真正起到了一个调和的作用，就像这个道教讲“和其光同其尘”，把它所有的棱角都去掉，既不让味道特别的浊，也不让气非常的发散，真正的体现了就是道德经讲“万物负阴而抱阳，冲气以为和。”什么叫冲气？不同方向的水跑到这块儿来进行一个折中，这叫冲气，以为和，那么就说小柴胡汤的一个煎煮法，也充分的体现了这一理念。
关于小柴胡劫肝阴的问题，我们很多人可能读过温病，包括我们的教材都提到那些问题，实际我在临床当中见到还是非常少的，因为一是我们的用量实际还是偏少，我的常规用量一般是15g，但是相对来讲15g也是比较少的，所以很难看到这种副作用，再一个我想很多药物，因为它的配伍会对药物的药性产生非常大的影响。这里谈到柴胡，我就想顺便说一下四逆散，我们知道四逆散柴胡、甘草、枳实、芍药，这四个药，实际单味吃起来都不是很苦，但是如果我们把这四药合到一起，那个药味堪比*连，非常苦。所以这也说明我们药物在煎煮搭配的时候会对很多药性起到一个增效或者一个减效的作用。我们需要充分的理解它到底是增还是减。为什么很少见到柴胡劫肝阴的病人还在于我们治疗的病人可能大多都是实证或者并不是很虚的证，所以过去我记得教材讲破气行气破瘀的药会伤人的正气，过去我觉得这个完全是一种理论，我们完全没有任何体会。但有一次我记得那时候还是跟薛老在学习的时候，他治疗一个大便不畅的老年妇女，解大便没有力气去排，然后薛老当时开了一个四逆散为主方进行加减。这个病人第二诊来了以后，表现非常明显的一个气虚的症状就是她解完大便以后，自我叙述就跟虚脱一样。实际这个问题说明什么呢？就是我们知道行气、理气、破气的药在一般人身上用起来可能好，我们完全看不到它会有伤气的一个表现，但是在很虚弱的人，它就会表现的非常淋漓尽致，所以这个病人后来薛老改成了六味地*丸进行加减，这个情况就有了很大的缓解。张景岳总结，柴胡总结的非常好，“柴胡之性，三善泄善散，所以大能走汗、大能泄气”我想这应该是对柴胡非常好的一个概括性的总结。有些病人真正的是阴虚火旺的这种人，那么我们真正用起来可能还真要小心，后世很多包括国内学者都在讲柴胡劫肝阴。这种提法应该是会有这种情况，只是我们很少碰到那种像《温病条辨》中记载的“温病耳聋，病系少阴与柴胡汤必死”这种情况可能我们并没有做到，而且我们的用药量还是相对小，而且相对我们的用药现在比较复杂，互相药物之间的相互掣肘，我们可能还没有发现而已。
现代研究表明，柴胡含挥发油、脂肪等成分，其煎剂有解热作用，并能抑制疟原虫的生长发育，对结核杆菌及流感病毒也有抑制作用。尤其是柴胡所含的皂甙，有镇静镇痛作用，并具有抗肝损伤、防止脂肪变性及纤维增生、降低转氨酶及利胆的功用。现广泛用于急性肝炎、胆道炎症及肋间神经痛等疾患，均有一定疗效。
当然我们不要忘记现代医学对柴胡的一些研究，柴胡含有挥发油，说明它辛散解热的能力还是比较强的，我们知道正柴胡饮治疗感冒，用大量的柴胡治疗治疗感冒，实际上还是有非常明确的效果。我想我们今天讲了这么多，实际我们今天的重点应该是柴胡在皮肤科当中的应用，我想我们做了这么多的铺垫，是为了在说明柴胡在内科中，或者对人体到底有哪些作用，我们在什么情况下可以用到。实际我们所有的皮肤病在我来看都是内科病的一个外在的显现，如果你把内在的病人的身体调理好了，皮肤病实际是迎刃而解的。所以我想今天的时间也已经50分钟了，我想大致介绍两个病例。一个是我上周治的一个经期加重的湿疹，开了个小柴胡汤，这个病人复诊以后效果非常好，明显改善。我们知道实际热入血室的病机，我不知道大家是不是了解或者清楚，我们一直在讲小柴胡汤治疗少阳病，小柴胡汤也治疗厥阴病，小柴胡汤不单治疗胆病也会治疗肝病。肝藏血，那么胞宫跟血跟冲脉任脉是不是有息息相关的关系？它们存在千丝万缕的联系，所以也就是为什么热入血室，我们用小柴胡汤而有效的这一个病机。那么我们同样用小柴胡汤来治疗经期加重的湿疹也是这个道理。我想分享的第二个病例是我曾经用过一个补中益气汤治疗一个是北医三院的一个icu的一个护士，这个护士痤疮有什么特点呢？就是一值夜班，一熬夜一劳累就会长痤疮，然后也是东治西治，治了很多地方，效果不是很理想。我们知道熬夜会伤肝，也会伤肾，劳倦会伤脾，那么我们想一劳累就会加重，那么我们就用身体阳气或者是补中益气的一个思路去给她加以治疗，实际我们知道柴胡在这里的作用，实际我们讲脾主升清，那么柴胡实际升的是少阳之气，少量的柴胡起到脾气散精，然后上输于肺的功效，帮助人体形成一个春夏之令。脾气升上来了，然后人体才有一个内部，才有一个春夏和秋冬，那么秋冬就是指肺的向下输布的下降到肾的一个功能，直接到降到肾这么一个春夏秋冬的一个完整的过程，这是正常的水液在人体代谢的一个过程。小柴胡汤在临床当中非常常用，所以如果把柴胡的药性认识清楚，然后把柴胡剂的方义、柴胡剂背后的病机了解清楚，我们可能也会把柴胡用到出神入化的一个程度。当然我们也仅仅谨记我们冉老师真正教会我们的，不要说你善用不善用，而只要讲当用不当用，并不说我们熟悉了小柴胡，学习了小柴胡，就什么病都用小柴胡，这实际是一种乱用小柴胡的表现，所以临床当中，我们还要严格的区别它的适应症。今天啰嗦像散文一样，我想说的非常散，可能缺乏系统性。希望对我们同道或者对我们年轻的同道有一些帮助，耽误大家的时间好，谢谢大家的聆听。（完）
本文根据华华教授在医院皮肤科聚友会