作者：谭永强
程丑夫，金朝晖
编辑：李邦源
程丑夫教授从肝论治气郁腰痛
程丑夫教授系湖南中医院主任医师、国家二级教授、博士研究生导师，国家级名中医，享受国务院特殊津贴专家。出身于中医世家，从医与教学40余载，经验丰富，处方灵活，贯通中西医，擅长从痰、瘀、郁、虚来治疗内科疾患及疑难杂症，笔者有幸侍诊于侧，现将程师从肝论治气郁腰痛经验介绍如下。
气郁腰痛是由肝气不舒，气滞腰部，引起腰脊或脊柱两侧疼痛为主要症状的一种病证。其发作的时间多在晨间，疼痛多呈规律性，常痛醒影响睡眠，起床活动或捶打腰部可缓解。腰痛一证最早见于《素问·脉要微精论》，“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，提出肾和腰部的密切联系。治疗首当从肾论治，然治肾不愈可取诸肝。《灵枢·经脉篇》云：“肝，足厥阴之经……是动则病腰痛不可以俯仰。”此腰痛取肝之一微也。《素问·脉要精微论》云：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣，审如是则病在少阴，必究其受病之源，而处之为得。虽然宗筋聚于阴器，肝者肾之同系也。五脏皆取气于谷，脾者肾之太仓。郁怒伤肝则诸筋纵驰，忧思伤脾则胃气不行，二者又能为腰痛之冠，故并及之。”肾虚为本，肝肾同源，同居下焦，表现为肾藏精，肝藏血，精能生血，血可化精，相互滋生，相互转化的关系。《医宗必读》在评述腰痛诸因中明确指出：“有寒有湿，有风热、有挫闪、有瘀血、有气滞、有痰疾皆标也，肾虚其本也。”把腰痛归纳为风腰痛、寒腰痛、肾虚腰痛、气滞腰痛、瘀血腰痛、痰饮腰痛等。经脉以通为畅，肝郁气滞，气血运行不利，以致气滞血瘀，壅滞经络，凝涩血脉，不通壅滞于腰部则发腰痛，明确提出气郁腰痛，使诸家对腰痛的辨治更具有实际意义。郁怒伤肝则气血不旺，不能摄养筋脉发为腰痛，宋代医家杨士瀛在《仁斋直指方》中主张用调肝散治疗此证。程师论治气郁腰痛亦从肝人手，疗效显著。
验案举隅
病案1
肖某某，女，60岁，湖南长沙人，门诊病例。
腰痛1月余。年6月12日初诊，患者1月前无明显诱因突发腰部疼痛，呈持续性酸胀痛，夜间痛醒，捶打、活动可缓解。医院行腰椎CT成像示：腰椎退行性病变，L5/S1椎间盘变性与突出。经中西医药物与物理治疗效果不佳，颇以为苦，遂求诊于程师。刻诊：腰部酸胀痛，无压痛，伴下肢乏力、麻木，不可弯腰，活动受限，畏寒怕冷，纳寐可，二便调。舌红苔*腻，脉弦滑数。西医诊断：腰椎退行性病变。
中医辨证：气郁湿热。
治法：疏肝解郁，清热利湿，舒筋止痛。
方选柴胡疏肝散加味。
处方：
柴胡10g，白芍10g，川芎10g
香附10g，枳壳10g，陈皮6g
独活10g，*柏10g，苍术10g
薏苡仁15g，川牛膝15g，全蝎4g
乳香6g，甘草10g
7剂。水煎，日1剂，早晚分服。服药7剂后于6月20日二诊。腰部疼痛程度明显减轻，持续时间缩短，畏寒怕冷、乏力均好转，口干。守方去乳香，加*连6g，安痛藤15g，14剂。
7月2日三诊。腰部酸胀痛基本控制，乏力、口干皆改善，患者要求继续服药，上方药证相安，守方去全蝎、*连，加忍冬藤30g，续服14剂。药后诸症皆平。
按语：肝主升主动，喜条达而恶抑郁。具有疏通、畅达全身气血津液运行输布的作用。肝气郁结，气机不畅，气血津液运行输布障碍，痰饮瘀血内生，壅滞络脉，凝涩血脉，发生形体疾病。气血郁滞腰部则发腰痛，郁滞四肢则发四肢厥逆。张璐在《张氏医通》中云：“肝气不条达，睡至黎明，觉则腰痛，晓起则止。”气郁腰痛多在晨间，疼痛呈规律性。据“子午流注”原理，人身之气血周流出入皆有定时，丑时(1点到3点)肝经气血最旺；肝本刚脏，主升主发，值风气升发之时，阳气郁滞，无法宣达，气血痹阻肾府，不通则痛，故发生为黎明腰痛。疏肝解郁，条畅肝肾经脉气机为治疗气郁腰痛的方法，用柴胡疏肝散、四逆散类加减。程师投以柴胡疏肝散加味，方中柴胡人肝经，升发阳气，疏肝解郁，为君药，白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊；陈皮、枳壳、川芎、香附、沉香增强疏肝行气，活血止痛之效；*柏、苍术、川牛膝、薏苡仁清热利湿，舒筋壮骨，独活入肾与膀胱经，走下入里，主散在里之痹症而止痛，善于治疗下半身痹痛；苍术、羌活具有解表，使湿邪从表而出，邪去正自安。全蝎入肝经，性善走窜，搜风通络止痛。对湿痹日久不愈，筋脉拘急作用颇佳。诸药相配，疏肝解郁，条畅肝肾气机，兼以清热利湿，临床效果显著。
病案2
向某某，男，57岁，湖南人。腰痛1年余。年5月13日初诊。
患者1年前无明显诱因突发腰部疼痛，呈问发性胀痛，每次持续时间1～2h，夜间痛醒，常影响睡眠，起床活动或捶打腰部疼痛可缓。医院行腰椎正侧位片示：腰椎间盘突出。曾服独活寄生汤、五苓散类及相关药物与物理治疗，但效果不显，疼痛加重前来求诊于程师。
刻诊：腰部疼痛，无放射痛，夜间痛甚，不可弯曲，活动受限，下肢冰凉，口咽干燥，纳寐可，二便调。舌红苔*，边有齿痕，脉弦。西医诊断：腰椎间盘突出。
中医辨证：气郁腰痛。
治法：疏肝解郁健脾，舒筋止痛。
方选逍遥散加减。
处方：
当归10g，白芍10g，柴胡10g
茯苓10g，香附10g，乌药10g
杜仲15g，狗脊10g，续断10g
全蝎4g，*柏10g，甘草6g
7剂。水煎，日1剂，早晚分服。服药7剂后于5月22日二诊，服药4剂后腰痛明显好转，7付基本控制，下肢冰凉明显改善，纳寐可，二便调。舌红苔*，边有齿痕，脉弦。患者要求继续服药，上方药证相安，守方去全蝎加木香6g，忍冬藤30g，续服7剂。药后诸症基本痊愈。
按语：程师言腰痛实为腰部筋脉拘急疼痛，多为肝脏失调，非独肾也，治疗可从肝论治，《妇人良方·腰痛方论》云：“郁怒伤肝，实用龙胆泻肝汤，虚用六味丸、补肝散。忧虑伤脾者，归脾汤、逍遥散。”宋·陈言《三因极一病证方论》云：“失志伤肾，郁怒伤肝，忧思伤脾，皆致腰痛者，以肝肾同系，脾胃表里，脾滞胃闭，最致腰痛。”肝脾劳损能致腰痛。程师投以逍遥散加减。方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以调达；当归辛苦温，养血和血；白芍养血敛阴，柔肝缓急，三药共用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔。茯苓健脾益神，实土以御木侮，使气血生化有源，香附、乌药疏肝行气；杜仲、狗脊、续断补肝肾，强筋骨，益精而生血。*柏、狗脊兼以祛风湿。全蝎性善走窜，搜风通络止痛，对筋脉拘急作用颇佳，甘草调和诸药。《丹溪心法·腰痛》云：“凡诸痛皆属火，寒凉药不可峻用，必用温散之药。诸痛不可用参，补气则疼愈甚。”故原方去除具有“补气第一要药”之称的白术；薄荷轻扬升浮，芳香通窍，善走上焦，性辛凉，故不用薄荷。纵观全方，诸药合用，使肝郁得疏，筋骨强健，气血兼顾。诸症自除。
病案3
张某，女，56岁，湖南人。腰痛2月余。年6月27日初诊。
患者2月前无明显诱因突发腰部疼痛，呈间发性酸胀痛，连及项背，晨间痛醒，不可转侧，遇冷疼痛加重，拍打或活动可舒。一周前因天气转凉加重求诊程师。刻诊：腰部疼痛，夜间痛醒，不可屈伸，遇冷加重，纳寐可，二便调，舌淡红苔薄*，脉细。
中医辨证：气郁腰痛。
治法：疏肝解郁，舒筋止痛。
方拟柴胡疏肝散加味。
处方：
柴胡10g，白芍10g，川芎10g
香附10g，枳壳0g，陈皮6g
杜仲15g，续断10g，狗脊10g
羌活10g，独活10g，全蝎4g
甘草6g
7剂。水煎，日1剂，早晚分服。
服药7剂后于7月4日二诊。7剂即症状大减，现稍有腰痛，左侧为主，纳寐可，二便调，舌淡红苔薄*，脉细。病证相符，守方进退，守方去羌活、独活加苍术10g，*柏10g，木香6g。7剂。服7剂药后腰痛基本痊愈。
按：气郁致腰部经脉郁滞，故见腰部活动受限，不可屈伸，气机之主在肝，足厥阴肝经亦行腰之两侧，主腰之转侧俯仰。气郁腰痛，可从肝论治，肝气条达，则腰部气血经脉疏通，疼痛自除。程师言气郁腰痛辨证要点是：腰痛的性质是胀痛，疼痛的时间为晨间，常痛醒影响睡眠，捶打可以缓解。本病平时不痛，晨间才痛，说明并非内伤虚损，又非外感邪毒，是因肝气郁结，气机不畅，气血津液运行输布障碍，气血痰饮郁滞腰部发为腰痛。白天活动频繁，气血通畅无阻，夜卧则气血运行受阻，不通则痛。元·朱丹溪《丹溪手镜·腰痛》云：“由肾虚而起于内，盖失志伤。肾、郁怒伤肝、忧心伤脾，皆致腰痛也。”程师投以柴胡疏肝散疏肝解郁，理气止痛；续断、狗脊、杜仲，益精生血强筋骨。羌活、独活去风湿，止痹痛，使病邪从表而出。羌活作用部位偏上，善治腰部以上，尤以肩背肢节疼痛为佳；独活尤以下部腰膝酸痛为佳。两药合用，腰背酸痛尽除。程师善用虫类药，虫性善行走窜，通达经络，全蝎专人肝经，熄风止痉，治疗腰部筋脉拘急疼痛远胜于花草之类。纵观全方，肝肾同调，气血兼顾，诸症自除。
讨论程师言腰痛的部位在筋在脏，在筋从肝，在脏从肾。在筋疏肝祛邪为要，在脏重补为本。有些腰痛从肾论治疗效并不明显，究其缘由为此类病变部位多在肝脏失调。《素问·阴阳应象大论》载：“东方生风，风生木……肝生筋，……肝主目。”肝主筋，人体正是由于筋的收缩、张弛，关节才能运动自如。故在筋可从肝论治。腰痛常见原因是多发于劳动者之腰部肌肉韧带劳损，腰痛实为筋脉拘急疼痛，痛在筋，程师拟称诸痛治肝法。肝脏失调常见证型为虚实两类，实证多为肝气郁滞，虚证多为肝阴、肝血不足。肝气郁滞可用疏肝解郁法，方用柴胡疏肝散、四逆散、逍遥散类；虚则补之，肝阴、肝血不足采用补肝柔带法，调肝散、一贯煎类；也可采用肝肾同补法，大补元煎、独活寄生汤类；气滞血瘀可用行肝气法，肝气行则腰部筋脉通，疼痛自止，通气散、血府逐瘀汤。程师谨从整体观念，辨证论治，因时制宜、因地制宜、因人制宜，随证加减，用药灵活。总之，治疗气郁腰痛以疏肝解郁为主，肝气舒则气血通，通则痛自止。
摘自《湖南中医药大学学报》
年3月第35卷
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