TUhjnbcbe - 2022/6/20 15:03:00
大柴胡汤出自《伤寒论》第条，组成为：柴胡半斤，*芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），生姜五两（切），枳实四枚（炙），大枣十二枚（擘）。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服。一方，加大*二两，若不加，恐不为大柴胡汤。仲景原条文谓：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”本方证还见于《伤寒论》第条：“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”第条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第12条：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”刘渡舟先生认为：少阳主枢，为半表半里，其外邻于太阳，内近于阳明。因此，如在外，太阳少阳并病，就有柴胡桂枝汤；如在内，少阳阳明并病，就有大柴胡汤。大柴胡汤证是少阳病未解，又出现了阳明胃气凝结之胃实证。大柴胡汤证往往由小柴胡汤证进一步发展而成，如临床上看到胸胁苦满，或者胃脘疼痛，气郁结到一定程度就化热，不但是肝胆气郁，而且胃气也凝结了，化热化燥，只要舌苔一见*，就得用大柴胡汤。如果舌苔还是白的，就还可以用小柴胡汤。临证要把舌苔看清楚，是白还是*。另外，一到大柴胡汤证，病人就有一些难以忍受的感觉，所以仲景加一个“急”字，“心下急，郁郁微烦”。其痛也好，闷也好，胀也好，都比较重，不堪忍受，这时就得用大柴胡汤。（《刘渡舟伤寒论讲稿》）少阳经行人体的侧面，少阳病多靠一边，靠侧面。因此临床上，凡气火交郁的实证疼痛，如胸、脘、腹疼痛，而偏于边侧者，则用大柴胡汤。如急性胆囊炎、胰腺炎胁下痛者；热性下利，泻下红白黏液，里急后重，下腹偏侧痛；急性阑尾炎，下腹一侧痛；胃溃疡出血，大便黑，或者吐咖啡色物，心烦口苦，胃脘偏一边痛等，均可用大柴胡汤。（《刘渡舟伤寒论讲稿》）刘渡舟先生强调：“大柴胡汤，为仲景群方中开郁泄火之第一方”。其既能开肝胆之郁，又能下阳明之实，既治气分，又调血分。临床上凡属于肝胆胃肠不和，气血凝滞不利的病症，均可用大柴胡汤治疗。（《经方临证指南》）此根据跟师临床学习的记录，整理先生用大柴胡汤的有关医案如下。1．用于治疗胆囊炎宋某某，男，53岁。年6月3日初诊。胆囊炎，右上腹疼痛则不能忍耐，在床上打滚，痛从胆区向胸部放射。刘渡舟先生问：“大便干不干？”患者答：“大便偏干”；先生问：“心烦不烦？”患者答：“烦”。舌红，苔白厚腻滑，脉沉弦滑。用大柴胡汤。处方：柴胡16g、*芩10g、半夏15g、大*5g、枳实12g、白芍15g、生姜12g、苍术12g、厚朴14g、陈皮14g、大金钱草12g、虎杖20g、海金沙10g（布包）、郁金10g、茵陈15g、栀子10g。7剂。年6月10日二诊。疼痛减轻，可以忍受，不再打滚了，大便泻了2次。现每天1次大便，尿*。舌正红，苔白腻，脉弦数。用大柴胡汤合平胃散加草果。处方：柴胡16g、*芩10g、半夏15g、大*4g、枳实12g、白芍15g、生姜12g、苍术12g、厚朴14g、陈皮12g、青皮12g、草果4g、片姜*12g、橘叶10g。7剂。年6月24日三诊。胆区胁腹疼痛已止，唯左胸有一点疼，大便偏稀，时口苦、恶心。舌正红，苔腻。用小柴胡汤。处方：柴胡16g、*芩12g、半夏16g、生姜10g、苍术10g、陈皮10g、青皮10g、大金钱草30g、川楝子10g、元胡10g、香附10g、川芎10g。7剂。辨证用方思路：一诊根据右上腹剧痛，大便偏干，心烦，脉弦滑，辨为大柴胡汤证；苔白厚腻，为平胃散证。用两法合方。另加金钱草、虎杖、海金沙、郁金、茵陈、栀子清泄肝胆湿热。二诊见效，继续用前法，已泻大便2次，减大*量为4g；苔仍腻，加草果。另加青皮、片姜*、橘叶行气止痛。三诊口苦，柴胡汤证仍在，但大便已偏稀，腹已无急痛，大柴胡汤证已去，不得再用大柴胡汤，转方改用小柴胡汤。前诊苔腻，故去参、草、枣之甘补；胸痛，合金铃子散止痛；另仿越鞠丸法加香附、川芎疏肝胆之郁，行气活血。特别提示：之一，一诊刘渡舟先生根据《伤寒论》第条方证，在初步判断为大柴胡汤证后，进一步问“大便”“心烦”，以确定此方证的诊断。之二，二诊加草果的手法，是根据《医宗金鉴·杂病心法要诀》疟疾治法所载草果柴平汤而运用的。刘渡舟先生根据《医宗金鉴》此法，自拟草果小柴平胃汤。又据该书所载：“便硬者，宜大柴胡汤加芒硝、草果、厚朴、槟榔下之”的用法，自拟草果大柴平胃汤，用于治疗大柴胡汤与平胃散合并证而湿郁更重有草果证者。之三，在二诊时刘渡舟先生对我们讲：《伤寒》辨六经，《金匮》辨五脏，《中藏经》用脏腑五脏辨证结合六气。古中医无细菌学，讲六气：风、寒、暑、湿、燥、火，六气要与五脏对号。如宋先生这病，是胆肝有病，而舌苔特别白腻，是六气之湿热阻塞而痛，故用大柴胡汤合平胃散，服完痛减了。你们看重要不重要。2．用于治疗胆石症高某某，女，62岁。年4月21日初诊。胆结石，胆内结石较多，右胁下肝区窜痛，恶心欲吐，心烦，心情不舒，大便不畅。舌紫黯，苔白腻，脉弦滑。用大柴胡汤。处方：柴胡15g、*芩10g、半夏15g、大*4g、枳实12g、白芍16g、生姜12g、大枣7枚、大金钱草20g、虎杖15g。7剂。辨证用方思路：抓主证右胁下痛、恶心欲吐、心烦、大便不畅，辨为大柴胡汤证，用此方。另加金钱草、虎杖利胆。3．用于治疗胃痛李某某，女，60岁。年7月29日。胃痛，嘈杂，恶心，口苦，打嗝，大便干。舌老红，苔白。用大柴胡汤。处方：柴胡15g、*芩10g、半夏15g、大*4g、枳实10g、白芍15g、生姜12g、大枣7枚。7剂。辨证用方思路：口苦，恶心，胃痛而大便干，是典型的大柴胡汤证，用此方。金某，女，26岁。年10月21日初诊。胃病胃痛，心烦，头痛，消化不好，纳食不香，大便干。舌红，苔厚腻*白相间。用清胃理脾汤。处方：苍术10g、陈皮10g、厚朴14g、炙甘草3g、生姜10g、*连10g、*芩10g、大*4g。7剂。......年8月25日。服上方后胃痛消失，饮食增进。最近胃痛又作，大便干，胃脘痛，泛酸。舌红，苔白腻，脉弦。用大柴胡汤。处方：柴胡16g、*芩10g、半夏16g、生姜12g、枳实10g、白芍15g、大*4（后下）、大枣7枚、丹参15g、香附10g。7剂。辨证用方思路：一诊抓主证苔厚腻、心烦、大便干，辨为清胃理脾汤证，用此方。近一年后，胃痛复作，证见大便干、泛酸（木乘土），据此辨为大柴胡汤证，用原方。另合陈念祖《时方歌括》丹参饮，加丹参，用香附代替檀香、砂仁以止胃痛。特别提示：清胃理脾汤、丹参饮是刘渡舟先生特别喜欢用的时方，此两方详见“讨论与小结”之“刘渡舟先生用经方”。张某，男，38岁。年8月26日。胃与十二指肠溃疡，胃痛，胃胀气，打嗝，大便干，口苦。舌红，苔白，脉弦。用大柴胡汤合金铃子散。处方：柴胡15g、*芩10g、半夏15g、大*4g、枳实10g、白芍15g、生姜10g、大枣7枚、川楝子10g、元胡10g,7剂。辨证用方思路：口苦，大便干，为大柴胡汤证，用此法。胃痛甚，合金铃子散止痛。照那某某，女，25岁。年12月1日初诊。胃痛，右胁胀痛，恶心，呕吐，口干，大便干，烦躁，手心热。舌红绛，苔薄白，脉沉弦滑。用大柴胡汤。处方：柴胡16g、*芩10g、半夏15g、大*4g、枳实10g、白芍15g、生姜12g、大枣7枚。7剂。年12月8日二诊。胃痛、胁胀痛、恶心减轻，未再呕吐，大便已通，体重下降5-6斤，体疲倦，胸中有空虚感，心烦。舌红，苔薄*。用小柴胡汤合栀子豉汤。处方：柴胡16g、*芩10g、半夏16g、*参8g、炙甘草8g、生姜10g、大枣7枚、栀子10g、豆豉8g、竹茹30g。7剂。辨证用方思路：一诊抓主证恶心、呕吐、胁痛、大便干、烦躁，辨为大柴胡汤证，用原方。二诊大便已通，体倦、胸中自觉空虚，不得再用大柴胡汤。恶心、胃痛、胁胀痛虽减而仍作，心烦，为小柴胡汤证；心烦持续而明显，为栀子豉汤证。用两法合方，另仿橘皮竹茹汤法加竹茹以治恶心。刘某某，女，30岁。年12月16日初诊。胃脘痞，时痛，晨起口苦，口不渴，恶心，大便干，数日1次。用大柴胡汤合金铃子散。处方：柴胡16g、*芩10g、半夏15g、大*4g、枳实10g、白芍10g、生姜10g、大枣7枚、川楝子10g、延胡索10g。7剂。辨证用方思路：抓主证口苦、大便干、恶心，辨为大柴胡汤证，用此方。胃痛明显，合金铃子散。郑某，女，24岁。年9月29日初诊。胃脘不舒而痛，吞酸，嗳气，大便干，3～4天1次。舌红，苔薄白。用大柴胡汤。处方：柴胡16g、*芩10g、半夏15g、大*4g、枳实10g、白芍10g、生姜12g、大枣7枚。7剂。辨证用方思路：抓主证胃脘痛、嗳气、大便干，辨为大柴胡汤证，用原方。4．用于治疗胃脘痞堵崔某某，女，32岁。年5月26日初诊。幽门螺旋菌感染，胃堵，纳呆，大便干，心烦。舌淡红，苔白腻。用大柴胡汤。处方：柴胡15g、*芩10g、半夏15g、大*4g、枳实10g、白芍15g、生姜10g、大枣7枚、焦三仙30g。7剂。年6月23日二诊。服药大便通畅，心烦减轻，食纳稍增。舌红，苔薄白。用开胃进食汤。处方：丁香3g、木香4g、藿香6g、莲子10g、厚朴12g、*参12g、茯苓12g、白术10g、炙甘草10g、陈皮10g、半夏12g、砂仁6g、麦芽10g、神曲10g。7剂。辩证用方思路：一诊抓主证心烦、大便干，辨为大柴胡汤证，用此方。胃堵、纳呆，加焦三仙。二诊从食纳少增而仍纳差考虑，用开胃进食汤健胃助消化。特别提示：开胃进食汤是刘渡舟先生常用时方之一，此方详见“讨论与小结”之“刘渡舟先生用时方”。5．合越鞠丸治疗呃逆陈某某，女，43岁。年8月18日。呃逆，胃胀，胃不消化，腹胀，心烦，大便干。肾囊肿，腰背胀。舌红，苔白，脉沉。用大柴胡合越鞠丸。处方：柴胡16g、*芩10g、半夏15g、大*3g、枳实10g、白芍16g、生姜10、大枣7枚、川芎10g、苍术10g、香附10g、栀子10g、神曲10g。7剂。辨证用方思路：一诊抓主证心烦，大便干，辨为大柴胡汤证；根据呃逆、胃胀，辨为越鞠丸证。用两方合法。6．合旋覆代赭汤治疗嗳气于某某，男，45岁。年1月19日初诊。慢性胃炎，胃脘胀，嗳气，呃逆，大便干，日1次。用大柴胡汤合旋覆代赭汤。处方：柴胡16g、*芩10g、半夏15g、大*4g、枳实10g、白芍10g、生姜14g、大枣7枚、旋覆花10g（布包）、代赭石15g。7剂。辨证用方思路：抓主证大便干、呃逆，辨为大柴胡汤证；呃逆、嗳气甚，为旋覆代赭汤证。用两法合方。证以大柴胡汤证为主，故虽合旋覆代赭汤而不用人参、炙甘草。7．用于治疗腹痛张某某，女，25岁。年5月19日初诊。腹痛，头晕，恶心，大便干，素有贫血。舌红，苔白。用大柴胡汤。处方：柴胡15g、*芩10g、半夏15g、大*4g、枳实12g、白芍16g、生姜10g、大枣7枚。7剂。辨证用方思路：腹痛，头眩晕、恶心，而大便干，为大柴胡汤证，用此方。
(未完待续）
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