?、大柴胡汤适应症
大柴胡汤《金匮要略》柴胡（15克）*芩（9克）芍药（9克）半夏(9克）生姜（15克）枳实（9克）大枣（4枚）大*（6克）和解少阳，内泻热结。少阳阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或协热下利，舌苔*，脉弦数有力。（本方常用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。）水煎2次，去渣，再煎，分两次温服。本方主治少阳阳明合病，仍以少阳为主。症见往来寒热、胸胁苦满，表明病变部位仍未离少阳；呕不止与郁郁微烦，则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重，再与心下痞硬或满痛、便秘或下利、舌苔*、脉弦数有力等合参，说明病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象。在治法上，病在少阳，本当禁用下法，但与阳明腑实并见的情况下，就必须表里兼顾。陶节庵曰：伤寒邪热传里，须看热气浅深用药，三焦俱伤，则痞、满、燥、实、坚全见，宜大承气汤。邪在中焦，则有燥、实、坚三证，宜调胃承气汤，加甘草和中，去枳、朴者，恐伤上焦氤氲之气也。邪在上焦，则痞而实，宜小承气汤，去芒硝者，恐伤下焦真阴也。若表证未除，里证又急，不得不下者，则用大柴胡汤通表里而缓治之。大承气最紧，小承气次之，调胃承气又次之，大柴胡又次之，盖恐硝性燥急，故不轻用。我们这里回顾一下小柴胡汤，大柴胡汤证和小柴胡汤证的症状很像，只不过大柴胡汤证的症状更加严重一些。我们看看小柴胡汤证是怎么说的：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。这里的区别就是小柴胡汤是默默不欲饮食，是不愿吃东西，因为有微微呕吐的感觉，但是到大柴胡汤的时候，这个已经是呕不止了。也就是说小柴胡汤的时候，勉强可以吃东西，但是大柴胡汤已经无法下咽了。小柴胡汤证是或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，到大柴胡汤就是心下痞硬，或心下满痛，什么原因呢，还是和小柴胡汤讲解的时候说的，少阳证比较变动不居，一会再小腹，一会在胸口，一会可能还在胁下，没有固定的地方，但是到了大柴胡汤证的时候，已经聚到心下，心下就是阳明胃，所以这时候是更多的向阳明经转移了，所以才有内实。而舌苔*，脉弦数有力也是证据，舌苔*是内有蕴热，脉弦数有力，是因为阳明胃经多气多血。《伤寒琐谈》：呕这里仍然不止，就说明邪气未被驱除，结合下面说的“心下急”，可知这时的呕是由于正邪相争于中焦，导致中焦痞塞不通造成的。由此可以看出，大小柴胡汤证都有呕，但其病机不同。小柴胡汤证中正邪是分离的，之所以有呕是因为正有向上抗邪的势头，整个方子的趋势也是向上向外。大柴胡汤证中因为邪气更加入里，正邪扭结在一起，呕是由于中焦道路的不通。小柴胡汤证也有烦，但那是无形之热扰乱胸中，这里的烦是有形之邪的阻塞，如甘草泻心汤证的“心下痞硬而满，干呕心烦不得安”。所以本证是小柴胡汤证用下法以后，使病位已偏于半里，小柴胡汤中虽然有半夏，但总的趋势还是向外解的，并不能开半里之结，这就要用大柴胡汤。大柴胡汤不用人参甘草之补。而加枳实芍药以疏通破结大便秘结的还可以加大*，这是一方二法。如果您对此还不清晰，我们再引用上回说的小柴胡汤的讲解，对比一下就会清楚许多的。点击链接??大名鼎鼎的小柴胡汤，你知道是调理什么的吗？?、大柴胡汤方义方义学习：
本方系小柴胡汤去人参、甘草，加大*、枳实、芍药而成，亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是和解为主与泻下并用的方剂。小柴胡汤为治伤寒少阳病的主方，因兼阳明腑实，故去补益胃气之人参、甘草，加大*，枳实、芍药以治疗阳明热结之证。《医方集解》说：“少阳固不可下，然兼阳明腑实则当下。”方中重用柴胡为君药。配臣药*芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大*配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大*相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。总之，本方既不悖于少阳禁下的原则又可和解少阳，内泻热结，使少阳与阳明合沄得以双解，可谓一举两得。正如《医宗金鉴删补名医方论》所说：“斯方也，柴胡得生环倍，解半表之功捷；枳芍得大*之少，攻半里柴胡汤专于和解少阳一经者力量为大，名曰“大柴胡汤”倪海厦老师讲解大柴胡汤?、药物药性分析下面我们把这几味主要的药和不熟悉的药和大家一起学习一下：
《本草备要》——柴胡宣，发表和里，退热升阳
苦平微寒，味薄气升为阳。主阳气下陷，能引清气上行，而平少阳、厥阴之邪热（肝、胆、心包、三焦相火。时珍曰：行少阳，*芩为佐；行厥阴，*连为佐），宣畅气血，散结调经（昂按：人第知柴胡能发表，而不知柴胡最能和里。故劳药、血药，往往用之。补中益气汤，逍遥散，皆用柴胡，取其和中，皆非解表）。为足少阳（胆）表药（胆为清净之府，无出无入，其经在半表半里，法当和解，小柴胡汤之属是也。若病在太阳，服之太早，则引贼入门；若病入阴经，复服柴胡，则重虚其表。最宜详慎）
《药性琐谈》讲解：柴胡与前胡：柴胡与前胡有些相似，有时在一块使用，如人参败毒散。古人认为二者的区别是一升一降，但前胡也有散风清热的作用，与下气的作用不能统一，所以需要分析一下它是怎样下气，与大*、枳壳等单纯的下行有什么区别。柴胡与前胡都是伞形科植物，有一定的亲缘关系，外形也有些相似。但柴胡叶狭长尖锐，类似竹叶，前胡的叶子就显得比较宽圆;柴胡绿叶*花，看起来比较鲜艳;前胡开紫花，叶子也稍带紫色。我们比较一下二者的形象。柴胡显得年轻朝气，前胡显得老成稳重，再看采收时间，柴胡春秋二季采挖，这时还没有落叶，前胡要等到深秋或冬季茎叶枯萎时采挖。可见柴胡要取其生长之性，前胡要取其收藏之性。古人为什么要这么定采集时间呢，主要是为了物尽其用，前胡既然不思进取，即使春天采集，生发之性也比不了柴胡因此避其短，用其长，干脆等它老了再采，就用它的下降之性。柴胡自然刚好相反。我们可以这样来理解:柴胡是一个有开拓力的小伙子，一往直前;前胡在年轻时也在生长，但上进心不强，一边生长，还一边想着归根，就在这种矛盾状态中进入了老年,最终还是性向下行，叶落归根了。所以说柴胡是纯升，前胡不如它积极，是升与降的矛盾统一。治疗寒热邪气体现了它能升，豁痪下气又反映了它能降，实际上是一味双向的药物。但如果和柴胡配伍或相比较，它的升性就微不足道了，主要表现为降性，所以古人认为柴胡与它一形一降，杨时泰认为两者“一升阳于上，为元气之春夏;一降阳于下，为元气之秋冬也。”《本草备要》——*芩苦入心，寒胜热。泻中焦实火，除脾家湿热。治痢腹痛（便血曰，寒痛忌用。凡腹痛有寒热、虚实、食积，瘀血、痰湿之不同。寒宜温，热宜清，虚宜补，实宜下，食宜消导，瘀血宜行散，痰湿宜化痰利湿。痛时手不可按者为实痛，按之痛止者为虚痛），寒热往来（邪在少阳），*胆五淋，血闭（实热在血分）气逆，痈疽疮疡，及诸失血。消痰（丹溪以*芩降痰，假其降火也。按痰因火动，当先降火）利水，解渴安胎（胎孕宜清热凉血，血不妄行则胎安），养阴退阳，补膀胱水。酒炒则上行，泻肺火，利胸中气（肺主气，热伤气，泻热所以保肺）。治上焦之风热、湿热（丹溪曰：*芩上、中二焦药），火嗽喉腥（五臭，肺为腥），目赤肿痛。过服损胃。血虚、寒中者禁用（得柴胡退寒热，得芍药治痢，得浓朴、*连止腹痛，得桑皮泻肺火，得白术安胎之圣药。时珍曰：仲景治少阳证小柴胡汤，太阳少阳合病下利*芩汤，少阳证下后心满泻心汤，并用之。盖*连苦寒，入心泻热，除脾家湿热，使胃火不流入肺，不致刑金，即所以保肺也。肺虚不宜者，苦寒伤土，损其母也。少阳证虽在半表半里，而心膈痞满，实兼心、肺上焦之邪。心烦喜呕，默默不欲食，又兼脾、胃中焦之证，故用*芩以治手，足少阳相火，*芩亦少阳药也。杨士瀛曰：柴胡退热，不及*芩。时珍曰：柴胡乃苦以发之，散火之标也；*芩乃寒能胜热，折火之本也。东垣治肺热，身如火燎，烦燥引饮。而昼盛者，宜一味*芩汤，以泻肺经气分之火，*芩一两煎服。《本事方》用治崩中、暴下）。《药性琐谈》讲解：*芩：通治一切湿热，性质与*连最为相近，故主治也与*连相辅相行，不过*芩清上焦火，*连清中焦火，也就是说如果心肺有热，用*芩贴切，脾胃有热，用*连更贴切。张元素认为*芩可以利胸中气，所以*芩是一味偏动的药。*芩又名腐肠，空肠，多中空，我们知道中空的药物比如木通，麻*都具有通的特性，*芩也不例外。*芩和*连虽然虽俱治湿热，而*芩治由热而化湿，*连则治由湿而化热。其实这也是由他们的作用位置决定的，*芩作用在上焦，心肺在人体的位置最高，阳气最多，容易积聚邪热，火性炎上，内火常往心肺走，所以是最容易热的。火被郁住，久而生湿（蒸湿）。*连在中焦，中焦脾胃最容易受湿邪所困，湿邪聚久而化热。*芩入心肺，能清热，热无形，所以需要*芩的躁动的性来清，湿有形，更要用*连这样的静的性来一点点的盘它。《本草备要》——半夏辛温有毒，体滑性燥，能走能散，能燥能润。和胃健脾（去湿），补肝（辛散）润肾，除湿化痰，发表开郁，下逆故利水；辛通气，能化液，故润燥。丹溪谓：二陈汤能使大便润而小便长），救暴卒（葛生曰：凡遇五绝之病，用半夏末吹入鼻中即活，盖取其能作嚏也。五绝，谓缢死、溺死、压死、魇死、产死也）王好古日：肾主五液，化为五湿，本经为唾、入肝为泪、入心为汗、入肺为涕、入脾为痰。痰者因咳而动，脾之湿也，半夏泄痰之际，不能治痰之本，治本者治肾也。咳无形，痰有形，无形则润，有形则燥，所以为流脾湿而润肾燥之剂也。俗以半夏为肺药非也，止呕为足阳明，除痰为足太阴。柴胡为之使，故柴胡汤用之。虽云止呕，亦助柴、芩主寒热往来，是又为足少阳也。《药性琐谈》讲解：半夏我们知道，生长收藏对应于四季。夏季阳气最旺，正对应于长的状态，在其他植物都兴高采烈地长的时候，这二味药物硬是能行收藏之令，提前归根，不正是把浮在外面的阳气引藏入阴吗?能够治疗失眠或许就因于此。所以平夏和夏枯草应该是并列关系，而不是对待关系。真正和半夏对待的是柴胡。柴胡子月开始萌动，半夏午月而收。柴胡由下而上，阴中达阳，半夏由上而下,引阳入阴。小柴胡汤是首很玄妙的方子,其方义我们不敢随便来解释，但柴胡、半夏的这种对待结构应该起了一定的作用。半夏的应用非常广泛，仅用引阳入阴是远远概括不了的。它还能开痰散结，说明有辛散之性，辛散和引阳入阴看起来是矛盾的。我们理解，半夏的辛散不同于麻*、细辛的散而向上，它应该是一种“横散”，这是从它止呕的作用推论出的。呕吐是胃气上逆，治疗最简单、最直接的方法是给它一个向下的力量把它压下去，如枇杷叶、代赭石都是这种方法，这是以力取胜不是以巧取胜，如果上逆的力量是一斤的话，下压的力量必须大于等于一斤才能止呕。那么以巧取胜是怎么回事呢?我们知道力道的生克永远是横破竖、竖破横。对方以五十斤的力量打过来，我用十斤的力量横着拨动他，他这五十斤的力量也就被破了。再比如举重运动员，上下的力量有好几百斤，当他举起杠铃时，力量都用在了上下方向，我们轻轻一推恐怕他就站不住了。所以治疗呕吐张仲景都是用半夏、生姜。如果这两味药都是辛散向上的话很难解释其止呕作用，如果说它们是靠下压来止呕的话，这二味明显又不是重镇降逆的药物，只有一种可能,即它们用横劲破了竖劲，是两味横散的药物。试想胃气上逆的劲即使很大，用这两味横散的药一拨，上下的劲也就被破了。半夏、生姜虽然都有横劲，但横中还有区别，生姜是横而略偏上(有发汗作用)，半夏横而略偏下，这是因它能引阳入阴，有敛降的作用(《神农本草经》记载它能下气，止汗)。而且麻*辛温上散，令人兴奋失眠;半夏能够治疗失眠，也说明它应该是向下的。由上面的论述我们知道，半夏的化痰散结是靠其横散，是横而偏下，有本草书表示为下气开结。我们体会“下气开结”体现的是一种“劈”劲。有医家认为半夏色白、味辛、性降，是一种金性药。但金还应该进一步分类，既有石膏、知母这样的凉降之金，还有半夏、射干这样的刀斧之金。所以文献说它能开结，是劈开的意思，对于水饮呢，我们常说“哪有利剑能斩水”对水不能用“开”字，而且它又明显不同于生姜的散水，所以《本草衍义》说它能“分水”，像孙悟空，使个分水诀，水向两边分开，中间出现一条路。我们再把它这种开破的劈劲换一种说法，半夏治痰湿表现出的是一种像犁耕地的“分利”作用。羌活之类的风药治湿可以理解为是用“吹风机”吹干的;茯苓、猪苓治湿是向下渗泄的;半夏治湿靠的是“分”，相当于把一片湿地用犁耕一下，把它疏松开，这片地的湿气就容易祛除了。我们看二陈汤的组合为什么好，一堆痰湿黏黏糊糊的，单纯用陈皮这种风药“吹”它，用茯苓这种淡渗药“耗”它，效率都不高。用半夏这种分利药先把它耕开，其他两味药就容易起作用了。半夏治疗结胸、咽中炙脔、痈疽、声不能出、瘿瘤痰核等，都可以用它为“刀斧之金”来解释。生半夏能够导致口咽肿胀，可能也是因为它“砍断”了络脉，导致气血的漏出而形成肿痛。《思考中药》讲解半夏化痰的药，我们讲有六七种。五脏六腑皆有痰。半夏化脾经之痰，南星化肝经之痰，贝母化肺经之痰，石菖蒲化心经之痰。还有昆布咸人肾，化肾经之痰。白芥子化皮里膜外之痰。化痰并不是一个二陈汤那么简单。二陈汤是化痰的基础方剂，根据痰所在的部位，我们还要多掌握一些药，这样在用的时候才能更加得心应手。半夏入脾。脾为生痰之源，要化痰首先要考虑到脾;且脾主运化，也应该考虑到脾。半夏是化痰最主要的药，用途非常广。农历五月，半夏苗生出，到了八月中秋节前后，采其块茎部位，晒干。半夏生长的时间比较短，之所以叫半夏，是因为它只得到了半个夏天的气，它是半夏而生。五月就是夏天过去一半了嘛。它的整个生长期基本处在长夏阶段，这是天地间非常湿热的时候。春生夏长、长夏化、秋收冬藏。半夏正好生长在“化”的季节，所以天地也赋予它运化的机能。而且长夏对应的是脾，半夏也是走脾经的。长夏季节最明显的是湿热之邪比较重，湿与人体的痰有同气相求之处。所以生于一年之中最湿热季节里的半夏作用于人体，能化各种痰。体滑而用燥，通阴阳。半夏得天之燥气而生，其性燥烈。还有的书上说它其中有黏液，性滑，其实这不矛盾，半夏是体滑而用燥。所以，炮制半夏，要放在清水里漂七天七夜，每一天一夜换一次水。换水时你会发现水有些黏了。这是为了把半夏里边的黏液漂出来。半夏本身是比较黏滑的，但入药发挥作用的时候，它又有燥性，这是它的两面性。半夏放到水里边漂，也使它得到了水的阴气和滋润。所以半夏是燥和润的结合体。认识任何一味药，不能用一种非此即彼的思维，认为这个东西要么就是燥的，要么就是润的;要么就是温的，要么就是凉的;要么是寒的，要么是热的……有时候并不然，很多中药都有它的两面性。半夏性燥，正好脾恶湿，燥就会化湿健脾。它的黏滑又跟痰涎同气相求，这也有利于它更好地化痰。如果药很燥，痰又很粘，药跟病碰在一起水火不容，就融不到一块了。半夏不是这样的，它本身也是黏的，跟痰涎能够很好地相处，处着处着就把痰涎给化了。所以半夏能化各种痰涎。半夏还能通阴阳，这也是源于它的两面性。只有既能走阴又能走阳，它才能通阴阳、理顺逆。半夏辛温，味辛则能润能散，所以它能够走气，能够化邪。就因为它辛，它还能够利窍，能够通利大小便，尤其是盘住肠胃的导致大便不通，可以用半夏来化，也就是说在辨证论治的基础上，在方子里酌情加一味半夏来化痰涎、开窍，对大小便的通利都有好处，这是它润的一面。有时候，病人本来大便比较粘，用了半夏后，大便变得干爽了，这又是它燥的一面，所以说，半夏能润能燥。半夏味辛，通常味辛则散，但半夏不一样，它反而有涩性。从药房里抓来的一般都是法半夏。法半夏是按照规定的炮制方法炮制过的半夏，气味略微有些变化。尝一尝生半夏，嘴里会发麻，如果能够吞一点下去，吞着吞着你就会发现，喉咙被它封上了，甚至说不出话来，这东西又麻又涩。从前有个故事，有一个在南方当官的，忽然嗓子肿了，渐渐说不出话，用了各种方法都治不好。后来有一位医生让他吃生姜。别人都会觉得生姜很辣，唯独他觉得生姜很甜很清爽，吃着吃着嗓子就开了，能说话了。这是怎么回事呢?医生告诉他，你这个病其实是吃多了山里的鹧鸪，而鹧鸪在这个季节吃半夏，所以鹧鸪有了半夏的毒，你吃多了鹧鸪，半夏的毒就结在你喉咙里了，喉咙就不通了，生姜可以解半夏的毒，嗓子自然就好了。半夏本来是化痰的，化痰就能够让人体气机通畅。但如果用得不好的话，它能把喉咙给闭上，半夏有开的一面，也有闭的一面，能开能闭。在五味上它是辛的，辛中带涩，能散能收，收中有敛，敛中有散，这是它的二重性，其中的微妙要仔细体会。也就是在这一收一散之中，该理顺的气机就都理顺了，该化掉的东西也都给化掉了。半夏能化各种痰半夏入脾经、胃经和胆经，兼入心经、肺经和大肠经。每味药都能归很多经，但它都有一个最主要的。我们后边要讲的南星，也人很多经，但主要入肝经;贝母也能人很多经，但主要入肺经。半夏也入很多经，主要入脾经，或者说入脾胃、人中焦。半夏是化痰的主药，不管化什么类型的痰都能用到半夏。散结解郁，降气止呕半夏不仅能化痰，还能散结。其实很多结也跟痰有关，是痰导致的。散结的药有很多，有的药通过动气来散结，还有的药通过化瘀来散结，半夏就能够通过化痰来散结。半夏走中焦而降，而且降的力度非常大，所以经常用来治呕吐。当然，半夏止呕的作用并不像我们想象的这么简单，让这些要呕吐出去的东西往下走它就往下走了?没那么简单。仍要追溯，病人为什么会呕吐呢?跟脾有关，尤其跟胃气不降有关，其间往往有痰。比如，很多人晕车呕吐，他说只觉得一上车喉咙里就有口痰，吐掉了还有，痰在里面搅和，然后就吐了，半夏正好把这些痰往下降。胃气本降，半夏正好与胃的性质是一致的，能帮助胃气下降，所以它解郁调中，能够调脾胃，止呕吐。这里我们又讲到解郁。上次我们讲了，郁就是不能发泄。全闷在里面。五脏皆有郁，其中脾郁就跟痰湿有关系。脾为湿土，它已经很湿了，所以它就讨厌痰湿，如果痰湿积累得多了，脾就会郁。说半夏能解郁，其实就是解脾郁，当然很多时候脾郁解开了，其他的郁也跟着通了。半夏解郁的作用就在这里。《本草备要》——白芍药补血，泻肝，涩，敛阴苦酸微寒，入肝脾血分，为手、足太阴（肺脾）行经药。泻肝火（酸敛汗，肝以敛为泻，以散为补），安脾肺，固腠理（肺主皮毛，脾主肌肉。肝木不克土，则脾安。土旺能生金，则肺安。脾和肺安，则腠理固矣），和血脉，收阴气，敛逆气（酸主收敛），散恶血，利小便（敛阴生津，小便自利，非通行之谓也），缓中止痛（东垣曰：经曰损其肝者，缓其中，即调血也）益气除烦，敛汗安胎，补劳退热。治泻痢后重（能除胃中湿热），脾虚腹痛（泻痢俱太阴病，不可缺此，寒泻冷痛忌用。虞天民曰：白芍不惟治血虚，大能行气。古方治腹痛，用白芍四钱，甘草二钱，名芍药甘草汤。盖腹痛因营气不从，逆于肉里，白芍能行营气，甘草能敛逆气，又痛为肝木克脾土，白芍能伐肝故也。天民又日：白芍只治血虚腹痛，余不治，以其酸寒收敛，无温散之功也），心痞胁痛（胁者，肝胆二经往来之道。其火上冲，则胃腙痛，横行则两胁痛。白芍能理中泻肝），肺胀喘噫（嗳同），疽肿疝瘕。其收降之体，又能入血海（冲脉为血海，男女皆有之），而至厥阴（肝）。治鼻衄（鼻血曰衄，音女六切）目涩，肝血不足（退火益阴，肝血自足），妇人胎产。《药性琐谈》谈芍药与大*：酸苦涌泄为阴，酸的作用一般是收敛，苦的作用是通泄，二者作用不同为什么同属于阴呢，因为二者作用的方向都是由外向内，也就是给机体一个由外向内的力。由此可知无论芍药是酸是苦，对机体的作用趋势都是由外向内，但酸与苦毕竟不同，二者的根本区别是什么呢?简单地说，酸是在体表起作用，苦是在机体内部起作用，为了表达清楚这个问题，我们先把正气与邪气比做两个搏斗的人。
比如说对方在拉我，或者我扑向对方但是扑了空，这时我需要把劲往回收，以维持我的平衡，这种回收的劲就是酸的作用;好果说对手不是拉我，而是推我，并且我已经顶不住了，那么我就顺其劲让他落空,让他“泄”了劲,这种泄劲就是苦的作用,所以同是芍药的阴性作用(从外向内)，随着外力是拉或是推而表现为酸与苦。
桂枝汤证有时由于外邪的作用而表现为“阳浮”“卫强”，这时虽然外邪靠桂枝祛除，但正气这种病理性的亢奋还需要药力往回收，这时芍药的作用可用酸来表述。又如太阳病下之后形成的桂枝加芍药汤证，邪正已经不在体表作战了，外邪到了腹部，形成了太阴病腹痛，正气已不可能把邪气攻出体表了，就顺其势把它泄掉，这时芍药的作用就可以用苦来表述。可见酸苦没有本质区别，是芍药在不同病情下起的不同作用，由此也可解决了芍药的补泄之争。前面提到，酸与苦都是一个由外向内的力，这种力从酸到苦是逐渐增强的。似乎可以做一个“酸苦”坐标，坐标的左端是五味子等酸味药，右端是大*等苦味药，芍药在坐标的中间，如果把五味子定为纯酸药，芍药相对于五味子来说是苦味药;把大*定为纯苦药，芍药相当于大*来说就是酸味药，甚至可以说芍药相对于大*来说是阳性药，为什么这么说呢，比如甲以10千米/小时的速度往东跑，乙以5千米/小时的速度往东跑，乙相对于甲来说是往西跑了，所以虽然芍药、大*都是阴性药,但芍药相对于大*来说属阳。中医界有芍药是“小大*”一说，小字就说明其苦味不如大*。同时我们要注意，不能因为药物有相对性就把药性看得过于缥渺，这种相对性是在药物处于坐标中间时表现得比较突出，在坐标的两端就往往表现出绝对性，比如五味子苦味不显，大*也表现不出酸味来，所以历史上对这些药物的争议也较少。三阳病的治疗有“堵截顺”三法，戚继光曾把一个劲分为头、腹、尾，所谓头即对方的力量刚到达我身，这时的力度并不强，应该抓紧时间“堵”住来力，避免来力发挥最大效应，对方的感觉是没有使出来劲就被憋回去了，在我们中医中，当外感病处于表证阶段时，也应用堵法，避免外邪入里，其实发汗解表既是堵法，可用麻*汤、桂枝汤等，堵法的应用贵在及时，时机稍纵即逝，所以我们常说“伤寒汗不厌早”。如果对方来力没有及时堵住，劲“头”一过，就到了劲“腹”的阶段，劲腹是一个劲的力度最强的时候，这时再用堵法已经来不及了，而且可能会因为“硬碰硬”而形成两败俱伤的结果，所以对方到了劲腹的阶段要用“截”法，即以横破竖，对方来力是竖力，我用横力一拨，使其改变方向也就不会作用在我身上了，中医讲少阳为枢，所以截法也就对应于枢转少阳法，可用柴胡汤系列;如果劲腹阶段也没有截住。那么来力就到了劲尾阶段，这是对方力已经全部作用到我身上，堵和截都来不及，就要用“顺”法了，顺着对方来力加一个力，把对方带到我身后丢，在中医用白虎汤、承气汤都是顺法的体现。再回过头来讨论芍药的问题，先来看桂枝加芍药汤，本方用于太阳病被下，邪气入里，根据胃阳的强弱不同，可形成桂枝加芍药汤证或承气汤证，前面说了，桂枝加芍药汤是利用芍药的苦味，很显然这是属于“顺”法;再看桂枝汤中用芍药的情况。前面论述，桂枝汤中的芍药是用其酸味，酸虽然没有苦味的作用强，但也属于阴性而表证用桂枝汤是作为“堵”法使用的，作用趋势向外，这时用上作用向里的芍药不怕掣肘吗，我们当然可以用相反相成来解释，但相反相成过于笼统不能把机制落到实处，在此我们试着把机制做一下分析，以就正于方家。外邪侵袭时，邪气与正气的强弱可以形成不同的比例，简单地说有两种情况，即邪弱于正，邪强于正。先来看第一种情况，邪气很弱的时候，根本不能形成疾病，随着邪气的增强，邪正发生抵抗就形成疾病了，但这时正气比邪气强大，对邪气的侵袭不会惊慌失措，可以从容地进行抵抗，如果用药的话可用麻*汤之类协助正气向外抗邪;再来看第二种情况，邪气强手正气时会怎样，如果邪气过强，正气难于在体表形成抵抗，会直接形成里证或三阴病，而如果邪气稍强于正气，又不能攻入体内时就会形成桂枝汤证。桂枝证与麻*证的区别是什么呢?区别就是桂枝汤证时正气更加外浮,“阳浮”“汗出”等都是指这种情况，为什么正气外浮呢，因为正气相对于邪气来说显得稍弱，这样正气就有些“自信心”不足，就容易冲动。比如小国进攻大国，大国不必紧张，从容应对;大国进攻小国，小国就要惊慌了，会把大部分兵力运往边境形成“阳浮而阴弱”的情况，桂枝汤中用桂枝向外以驱散外邪，同时用芍药内敛以稳定*心，又因为机体本来正气相对不足，所以用姜枣、啜粥以补充正气。虽然正气外浮是“自信心”不足的表现，也不能认为正气外浮就一定不好，其实这也是机体不太弱、有抵抗能力的表现，如果正气根本浮不起来的话，外邪就直接入里了。过去武林中常说某某大家“放人如挂画”，即一接触就能把对手打飞出去，请注意，被打出的一定是有一定功夫的小伙子，因为他没有大师的功夫高，但又有抵抗意识，所以一接触就要被“惊”，本能的抵抗使他气往上浮，大师顺着这种势头加上一个力就把它放飞出去了。如果是一个没有一点抵抗意识的老太太，就不一样了，再厉害的武林高手也不可能把老太太放“飞”出去，因为老太太浑身上下是松弛的，不能紧成一个。老太太的情况就相当于三阴病，小伙子的情况就相当于桂枝汤证，而如果是小伙子反过来进攻武林高手，高手根本不会惊慌，这可能就是麻*汤证的情况了，当然也可能是不能形成疾病的情况。《思考中药》谈白芍收敛木气白芍花开得很像牡丹，但它跟牡丹不一样，牡丹是木本的植物，而白芍是草本的，草本植物能开那么大的花，是非常难得的。一般自然界的植物有个规律，开花的大小，与其生发之力有关。花开得大，生发之力就强，生发之力越强，说明它的根就越能收敛。植物也讲究阴阳平衡，外面生发得厉害，下面就需要强有力的根来收敛，否则植物就变成头重脚轻了。尤其草本植物更是这样。开花大，意味着木气旺，就要求植物的根能够收敛木气，收敛木气就是收敛肝气，让肝气归根返本，这样就能够制约肝气，不让肝气太暴虐。肝为将*之官。将*是个什么样的人物呢?抵御外邪需要他，解决人民内部矛盾也需要他。抵御外邪要肝提供动力，身体本身的毒也需要肝的疏泄作用来排解。肝主疏泄，就有解毒的意思在里面。但将*的脾气也很大，容易暴虐，所以用白芍来酸收，肝喜欢辛散，不喜欢收敛，白芍非要给它收一下，所以有泻肝的作用。养肝与泻肝白芍配当归，能养肝。白芍是收的，当归是辛散的，一收一散，就把酸甘养肝阴的作用发挥到极致，又把白芍酸收泄肝的作用给淡化了。养肝时候经常用当归白芍。如果要泄肝，则用白芍配川芎。川芎走窜，就加大了泄肝的力度。所以养肝就用当归白芍，泄肝就用川芎白芍。有人问了，当归、白芍、川芎一起用不就是四物汤里的三个药吗?那么四物汤到底是要养肝还是泄肝呢?它既要养肝又要泄肝。这个组方就体现了中国人的思维方式。就像一个领导，批评一个人之前先表扬他，讲究一个平衡。开方也是这样的。一打一摸，既养肝又泄肝，肝就晕乎乎了，这样才能把它给调服。白芍的六大作用张元素把白芍的作用归纳得非常直接:“安脾经一也，治腹痛二也，收胃气三也，止泄利四也，和血脉五也，固腠理六也。”为什么能够安脾经?因为它能够泄肝。脾经不安是因为肝木克脾土，泄了肝气，脾经就安了。为什么能治腹疼呢?腹疼往往是因为腹中气急，急则疼。张仲景治腹疼常芍药和甘草并用。芍药专以泄肝。里急，其实是肝在急，好比将*一急起来就滥杀无辜，肚子里面就疼了。所以腹中急痛跟肝有关，酸以泄肝，肝就不急了。为什么又要用甘草呢?甘草是甜言蜜语的一个和事佬，这样一个软，一个硬，然后这将*就服了，不急了，也就不痛了。到了夏天，可以加一点*芩;如果病人恶寒，可以加一点肉桂或者桂枝。白芍为什么能收胃气呢?胃气不收，是因为肝气不收，酸就能收肝胃之气。白芍还能止泻痢，也就是能够治拉肚子。当肝的疏泄力度太大的时候，人就会容易泻痢。用白芍泄肝，让肝的疏泄力度减少，泻痢就容易止住。此外，酸还能收。泻痢就是收不住，我就直接用酸味来给你收住。白芍能利血脉，因为肝藏血，肝气和则血脉和。白芍固腠理，也就是固皮肤肌表，这也跟它的酸收之性有关。这六个作用都是围绕白芍酸收、泻肝的本性来展开的，所以我们认识一个药，要认识它的本性。抓住了本性，其他的作用我们可以在理论上推出来，再在实践中去验证。千万不要去死记硬背。痛泻要方芍药跟白术一块能够调和肝脾的，有一个很有名的方子白术、白芍、防风、陈皮，这就是痛泻要方，专治痛泻。痛泻就是先有肚子痛，然后拉肚子，拉完就不痛了，但过一会儿又痛，这样痛一阵，泻一阵。这是木克土造成的。用痛泻要方，效果非常好。痛泻要方后来在《时病论》里面演化成了培中泻木法，加了几味药来强化它的作用。《本草备要》——枳实、枳壳泻，破气，行痰。枳实小，枳壳大苦酸微寒。其功皆能破气。气行则痰行喘止，痞胀消（脾无积血；心下不痞；浊气在上，则生腹胀。东垣曰：枳实治下而主血，枳壳治上而主气），痛刺息，后重除。治胸痹结胸，食积五膈，痰癖症结，呕逆咳嗽，水肿胁胀（肝郁），泻痢淋闭，痔肿肠风。除风去痹（辛散风），开胃健脾。所主略同，但枳实利胸膈，枳壳宽肠胃。枳实力猛（大、小承气汤皆用之。丹溪曰：枳实泻痰，能冲墙倒壁）,枳壳力缓为少异。孕妇及气虚人忌用（按:《本草》壳、实皆云明目。思之不得其解，然目疾方中多用之，岂以其破浊气？即能升清气乎？《本经》又言枳实益气，想亦同此理也。故浓朴调中，亦有益气明目之文。王好古日：枳实佐以参、术、王姜则益气，佐以硝、*、牵生则破气，此本经所以言益气，而复言消痞也。张元素日：枳壳泄肺、走大肠，多用损胸中至高之气。《药性琐谈》谈枳实与枳壳李中梓认为枳壳入肺、胃、肝、大肠四经。因此它能够泻肺，宽大肠，治疗肺气上逆、两胁胀满、泄利后重等。五味子与枳壳都能降肺气，但五味子不能用于肺有邪气者，否则会敛邪固邪;枳壳不能用于肺无邪气者，否则会损胸中之气。刘潜江说:“其宜降泄者。正气为邪所伤而不能降也，其不能降者，即于正气有壅塞处，故言降而更言泄也。”因此五味子治疗的是正气虚散不能敛降，其力量作用在无形之气;枳壳治疗的是邪气结实不降，其力量作用在有形之结，因此说枳壳是开破之金，而陈皮是疏理之木。胁痛是气结于肝胆之经，金能平木，所以肝胆经的结滞不但可以用陈皮、柴胡来疏通,也可以用枳壳来开破。有人多怒也是肝胆气滞，却不适合用枳壳，因为怒气是无形的，枳壳找不到靶点，人多怒气适合用青皮来疏通。提到枳实，我们就会想到朱丹溪说的“能冲墙倒壁，滑窍破痰之药也”。可见其力量威猛，能够消实痞，破坚积，除胸胁痰癖。最常用来治疗心下痞，它所治的心下痞一般有两种，一是《金匮要略》中说的:“心下坚，大如盘，水饮所作”;一是脾胃运化功能失调，不能运化精微而导致痰湿停滞。枳实在《名医别录》中有“逐停水”的作用,因为它苦寒沉降,秉有金气,又为水之母，能够导水归干下也就理所当然。水饮相对痰湿来说当然更急一些，所以用枳实七枚，白术仅一两，并且少煎，为的是使枳实的威猛之气充分发挥出来;而痰湿痞是比较黏滞的，不可能决之、溃之，只能是峻药缓用，加大白术用量，并且变汤为丸。张洁古治疗心下痞除了我们熟悉的枳术丸以外，还有枳实、*连配伍:“治心下痞及宿食不消，并用枳实、*连”，这两组药对如何区别使用呢?刘潜江做了很好的分析:“有痞为坚为大，乃阳不胜阴邪，而阴邪有以结阳，是受病在阳也，宜健阳为主，如仲景枳实、白术之治，用枳实所以助阳之健也;有痞为痛为急，乃阴不胜阳邪，而阳邪有以结阴，是受病在阴也，宜清阴为主。如洁古*连、枳实之治，用枳实所以助阴之清也。”可见中焦痞满也有阳邪阴邪的区别。阴成形，阴邪过胜的话，痞满就比较坚硬并且范围较大，白术性温，所以用白术助胃阳，但刘氏说的“用枳实所以助阳之健也”恐怕过于简略，应该是枳实破除阴邪而间接协助胃阳，并非枳实直接就助阳之健，枳实是苦寒的，不可能助阳;如果是阳邪过胜，因为阳性主动，会出现痛或急的表现，这时用*连当然可以清热，但*连有一种紧固作用，没有泻或疏通的作用，所以光用它来清热还不行，还要配伍枳实的降泻，把结滞的地方疏通开，以恢复气机的流畅。对于枳实，《神农本草经》中首先记载的是“主大风在皮肤中麻豆苦痒”。枳实不是走表的药物，却能治皮肤苦痒。这可以有两种解释，一是邹澍说的:“脾胃本有寒热，相结肌肉间，气自不能流转，风复袭之，于是内外相引，表里相通，屈伸进退，虽如麻如豆，而或起或伏，正以其根于内也。拔其根，枝叶又焉所附，治里之物，偏有此解表之能，不推之首功可乎?”他主要是说的有诸内必形诸外，正是因为里有结滞，才引起皮肤苦痒;另外还可以这样来解释，皮肤发痒是肝木宣泄过度引起的，要解决宣泄过度就可以用苦寒药来克制它，但大部分苦寒药只是打压，但压制只能临时解决问题，时间一长肝气还会喷发出来，所以合适的办法是用枳实降泻，在降的同时不让气机郁结住，而是通泻开。《思考中药》谈枳壳和枳实枳壳入肺、胃两经。因为它已经成熟了，成熟了就发散开来，所以它能入肺，同时入胃经。从根本上讲，它也有理气的作用，且作用比较强，它能泻肺气，除胸痞。所以胸中痞闷会经常用到枳壳。肝从左升，肺从右降。当肺气不能很好地下降的时候，经常用枳壳来降肺气。中医有一个诀叫“左郁金，右枳壳”。左边有病，是因为肝气不能很好地上升，用郁金，以解肝郁，让肝气从左边往上升。如果右边有病，往往是肺气不能很好地下降，用一些枳壳促进肺胃之气往下降。因此，枳壳是一个往下降的药。肺气是往下降的，胃气也是往下降的，枳壳正好顺应了肺胃二经，或者说顺应了肺胃这两个脏腑的性质，所以它在肺胃二经上散结逐瘀，泻肺气，除胸痞。枳实就不一样了，因为它还没有成熟，性子就比枳壳烈一些。它能破气行痰，能很快地降气，或者说把一些实邪往下降。它还有开窍，通窍的作用。枳壳和枳实有时也是可以通用的。我们没必要完全拘泥于书里讲的它归哪一经、到底有什么作用。根据轻重缓急，例如温胆汤用了枳实，如果病人实邪不重的话，我们不妨把枳实换成枳壳。又如大承气汤用的是枳实，如果怕它下降得太厉害，我们也不妨把枳实换成枳壳。《本草备要》——大*大泻血分湿热，下有形积滞大苦大寒。入足太阴（脾），手足阳明、厥阴（大肠、胃、心包、肝）血分。其性浮而不沉，其用走而不守。若酒浸，亦能引至高之分（仲景太阳门调胃承气汤，大*注曰酒浸；阳明门大承气汤，大*注曰酒洗；少阳阳明小承气汤，大*不用酒制，皆有分别。东垣曰：邪气在上，非酒不至。若用生者，则遗至高之邪热。病愈后，或目赤、喉痹、头痛、膈上热疾生也）。用以荡涤肠胃，下燥结而除瘀热。积多是血或食或痰，聚多是气），留饮宿食，心腹痞满，二便不通（皆土郁，夺之），吐血衄血，血闭血枯，损伤积血，一切实热，血中伏火。行水除痰，蚀脓消肿，能推陈致新。然伤元气而耗阴血（下多亡阴），若病在气分，胃虚、血弱人禁用（病在气分而用之，是为诛伐无过。东垣曰：能推陈致新，如定祸乱以致太平，所以有将*之号。丹溪曰：少阴不足，亢阳无辅，致阴血妄行，故用大*泻其亢甚之火。又心本不足，肝、肺各受火邪而病作，故用*芩救肺、*连救肝。肺者阴之主，肝者心之母，血之合也，肺、肝火退，则血归经而自安矣。寇宗日：以苦泄其热，就以苦补其心，盖一举而两得之。李士材曰：古人用大*治虚劳吐衄，意甚深微。盖浊阴不降，则清阳不生，瘀血不去，则新血不生也）。《本草备要》——生姜宣，散寒发表，止呕开痰辛温。行阳分而祛寒发表，宣肺气而解郁调中，畅胃口而开痰下食。治伤寒头痛，伤风鼻塞（辛能入肺，通气散寒）,咳逆呕秽（有声有物为呕，有声无物为岁，有物无声为吐。）其证或因寒、因热、因食、因痰，气逆上冲而然。生姜能散逆气，呕家圣药。东垣曰：辛热生姜之类治呕吐，但治上焦气壅表实之病，若胃虚谷气不行、胸闭塞而呕者，惟宜益胃、推扬谷气而已，勿作表实用辛药泻之。丹溪曰：阴分咳嗽者，多属阴虚，宜用贝母，勿用生姜，以其辛散也。昂按：人特知陈皮、生姜能止呕，不知亦有发呕之时。以其性上升，如胃热者非所宜也。蓿香亦然）。《本草备要》——大枣补脾胃，润心肺，和百药脾经血分药。补中益气，滋脾土，润心肺，调营卫，缓阴血，生津液，悦颜色，通九窍，助十二经，和百药。伤寒及补剂加用之，以发脾胃升腾之气。多食损齿（齿属肾，土克水），中满证忌之（甘令人满。大建中汤心下痞者，减、枣与甘草同例。北产肥润者良（昂按：金华南枣，更胜于北，徽宁所产，亦有佳者）。杀乌、附毒。忌葱、鱼同食。所有的处方要在辨证准确的情况下使用
并结合年龄，性别，体重，生理周期变化裁定
孕妇，哺乳期妇女禁用
版权声明：本书部分内容援引古代医术，以及本草经典，如《医学衷中参西录》《医方集解》《本草备要》《本草从新》以及现代常见两本参考书《药性琐谈》《伤寒琐谈》《思考中药》等等，都是非常棒的中药参考书，部分内容也借用了张景明教授的《方剂精讲》。
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