诊余思（）
附子瓜蒌同用的是与非
俗话说：“冷在三九，热在中伏。”沈阳的天，从来没有像今年这样应节气，天气进入中伏，尽管连脚心都在流水，还是感觉闷热的不行，虽头晕晕、眼朦胧，但全无睡意只有思绪浓浓，心里总想着昨天晚上与患者之间谈的一件事情。
昨天下午回家，接到一个语音留言，说他是同仁堂的，又说我开的处方里有瓜蒌和附子，属于中药的十八反，不能给病人抓药。接着又接到患者的一个视频，说她上次在北行的药房都给抓了，服用后一点也没问题，而且吃了这几付药后胃一点也不痛了。可不管她怎么解释，这回药房说什么也不给抓药，问我怎么办？
我听后心里一愣，因为，一般来说是不能出现这种情况的。医院，拿药的最后关口是药师，所谓十八反的药物在同一个处方里出现或者有毒的药物用量过大时（医院这样的情况根本就不会有，因为计算机会自动规避的），药师在抓药前要和我商量，非要这样处方的话，我要在抓药的最后处方上的药物旁边签上我的名字。由于年龄大了，眼力不够，加上患者多，有时会出现类似的情况，要是药师提醒我，我都会及时换药或减量，除非情不得已，我尽量不开出签字的处方，怕给患者心理上带来阴影，影响治疗。今天的事情，真是个例外了，一是怪病人私自到外面抓药，置我的多次提醒为惘闻，二也要怪自己医术欠精，作业尚欠谨慎。
这个患者是我的老病人，多年来一直在我这里看病，包括她的家人和朋友，她的信任让我感动。这次来看病是因为胃痛。病人寸关滑尺弱，处方用：
二诊病人自述胃痛明显减轻，但仍觉乏力，空调吹仍觉胃痛不适。病人左寸见滑象，两尺仍弱，就简单的看了一眼首方，减去石膏，加上了瓜蒌和枸杞子。因为人多，我和抄方、打电脑的两个医生，都没有发现处方的不对劲之处。如果，医院抓药，药师一定能发现，药师一定会找我签字，当时我就会调整处方，这个事情也就不会发生了，医院里抓药，私自将处方拿到了外面的药房，正是药房的药师责任心差，加上我的一再粗心，才导致这一意想不到的事情发生，才有三诊的处方出现。
三诊病人说胃痛已经痊愈了，但仍然乏力，入睡困难，左寸右关滑，两尺仍然弱。病人提醒我这次主要治疗胆囊结石，所以，在首方基础上去牛膝、鹿角霜、玄参、苦参、杏仁，加上海金沙15g、白芍20g、金钱草30g、焦鸡内金6g、瓜蒌15g、枸杞20g。因病人服后疗效显著，我们师徒三人，仍然没发现处方有什么不对劲的地方。
病人又将处方拿到了外面药房抓药，才有了上边的对话。我不知道同仁堂的店员怎么评价和解释此事，故担心此事对病人的心理产生负面效应，于是对病人做了很长时间的解释，说没有事情的。患者也说没事，又说这付药疗效确实好，问还有一付，还继续吃不吃，我跟患者说心有疑问，不服其药，既然都说破了，剩下这一付药，把附子减掉吧。
（附子与瓜蒌）
其实，瓜蒌和附子是可以同方的，如明代的《医方考》的“举肛丸”，方中就有瓜蒌和附子，而且附子的量还很大。现代《中医急症大成》医院的康心一号，治疗心绞痛有效率达94％，里面也有附子和瓜蒌同用。上海的张伯臾先生，更是善用附子和瓜蒌、半夏，认为心阳不振、阴寒停滞非此不除。更有好事者，对附子和瓜蒌配伍做了大量的研究，发现瓜蒌并不能增加附子的毒副作用，并建议药典对于附子和瓜蒌配伍的文字记述有重新调整的必要。以前，有农村来的心脏病患者，我也曾用瓜蒌、薤白、半夏和附子，效果很好。只是，让药典闹得，更加之年龄大了，承担风险的责任心日减。不但如此，还常告之学生，针宜浅，药宜轻，治病以调气为先。
“本草言明十八反，半蒌贝蔹及攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。”最早由张子和的《儒门事亲》提出，把附子与乌头混为一谈的，是近代的中医药工作者。问题是，十八反中的这个“乌”和附子是不是一回事？回答：不是一回事，但有关系。说有关系是因为，两者是同一种植物乌头的根，只是乌头是主根，而侧根为“附子”。说不是一回事，是因为两者本是同根生，但属性差异很大，乌头偏攻，而附子偏补，所以，《本草经》将其归为两类药，而且，附子和乌头的配伍忌宜是不同的，在《本草经》卷三附诸药制使中，有这样的记载：瓜蒌、乌头条：“瓜蒌，枸杞为使，恶干姜，畏牛膝、干漆，反乌头。”“乌头，乌喙、莽草为使，反半夏、瓜蒌、贝母、白籢、白芨，恶藜芦。”而附子条：“附子，地胆为使，恶蜈蚣，畏防风、甘草、*芪、人参、乌韮、大豆。”三条记载的非常清楚。
如果张子和根据的是《神农本草》，而现代人根据的是张子和的《儒门事亲》，那么可以说，现代人是曲解了张老先生。附子并不与任何药物相反，只有相恶相畏而已。而且，相畏药物之间，还是临床常用药物组合，如附子与防风通经活络，附子与人参回阳救逆，附子与*芪固表止汗等等，我现在还可以加上一条，附子与瓜蒌化痰温阳。不要因为两个药生长在一起，就认为它们是同一种药，不要因为A药物中含有B药物中的成分，就把A当做B，这是不科学，起码不符合古代中药的分类原则，中草药中类似乌头和附子的情况有很多，如桂枝和肉桂，枳实和枳壳，莪术和姜*，槟榔和大腹皮等等，怎能将两种药当做一种药使用呢？
一次不经意的疏漏，让人浮想联翩，夜难成寐，也让我对附子和瓜蒌多了一份认识。感叹做事谋生之难，无过于中医医生了，不能像西医一样大刀阔斧，惊天动地，只有默默修和，凭脉辨证，因人因症，遣方用药施针，毫无程序可言，呕心沥血，处心积虑，世上又能有几人能理解。人已老矣，气衰力乏，体弱珠*，今生已无他求，唯有尽心竭力行医为业，盼上对天下对地，中对良心，不辜负病人的信任，夫复何求。文尾我想起了《理瀹骈文》中的两句话：“术日以精，怀日以虚；名日以高，行日以谨。”以此自勉，努力向学，悬壶济苦。
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