温胆汤的妙用崔叶敏.02.05温胆汤始载于唐代孙思邈的《备急千金要方·卷十二·胆腑篇》中：“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也。宜服温胆汤方。”原方仅治胆寒的“虚烦不得眠”，为安神方剂。随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，过嗜肥甘厚腻，社会的竞争激烈，熬夜等不良生活习惯以及空气、食物等等污染，造成现代人症候谱发生了改变，临床疾病以痰邪做崇多见，患者体型肥胖，脂质代谢紊乱，心脑血管病发病率居高不下，肿瘤患者发病率明显提高，诸多种种疾病，都有痰邪身影的存在。随之而来的是我们治疗疾病的切入点的转换。传统的温胆汤组成为竹茹、云苓、陈皮、枳实、半夏、生姜、炙甘草、大枣，具有温养胆气、和胃化痰功能,主治胆虚痰热上扰引起的虚烦不得眠等证。半夏虽可除痰化湿，但沈老认为其燥性不利于痰浊化热；生姜可祛痰，但辛温同样不利于痰浊化热；炙甘草甘味、大枣滋腻，也不利于祛痰浊，枳实虽可理气行滞，但容易破气。据此，沈老改良了温胆汤，我们称之为沈氏温胆汤。运用沈氏温胆汤治疗治痰浊化热证、痰邪做崇的疾病取得明显效果。温胆汤主要用于实证。使用温胆汤掌握6个主症：头重、胸满、口粘、纳呆、苔腻或*腻、脉滑。其中尤以苔腻为主，苔腻可一锤定音。我临床只要看到患者苔腻或苔*腻，尤其苔*腻，就会选用温胆汤，不论何种疾病。主要有6味药组成，竹茹10g、云苓10g、陈皮10g、枳壳10g、石菖蒲10g、郁金10g。竹茹为主药，清热化痰，云苓、陈皮健脾祛痰，截断生痰之源，为辅药；枳壳理气行滞祛痰作为使药；痰浊容易引起窍闭，故而配石菖蒲透窍豁痰，郁金畅行气血，利于痰浊排除。祛痰序贯四步：第一步：三竹轮换：竹茹10g、天竺*10g、竹沥水20-40ml。第二步：佐以化湿：用茵陈（后下）10-15g、泽泻10g、金钱草15-30g。第三步，佐以散结，用海藻10g、昆布10g、浙贝粉5g。第四步：佐以软坚，用生龙骨30g、生牡蛎30g、海蛤壳15-20g。取效技巧：1、辨寒热：痰*痰粘，舌红，苔*腻，属热痰，加*连5-10g、生栀子10-15g、公英10-20g、*芩10-15g、白花蛇舌草30g、生苡仁20-30g；痰稀苔白属寒痰，选加白芥子5-10g、半夏10g、桂枝10g；狭义之痰重在消导，选加焦三仙15-30g、生内金15-30g、莱菔子10-15g、生山楂10-15g；广义之痰重在透豁，选加桔梗10g、柴胡5-10g。2、辨证加减：气虚痰浊选加补气的白扁豆10g、仙鹤草10g、*芪10-20g；气滞痰浊选加木香10g、柴胡5-10g、香附10g；痰瘀互结选加牛膝10-15g、丹参30g、苏木10g、泽兰10g、地龙10g、水蛭3-5g、三七粉3-5g。3、给痰以出路：分利二便祛痰邪，利小便选加车前草30g、泽兰10g、白花蛇舌草30g、公英10-20g、萹蓄10g、竹叶5-10g、白茅根10-20g、芦根10-20g、冬瓜皮10-20g；润肠选加白菊花10g、当归10-20g、草决明10-30g、桃仁10g，制大*10g、荷叶5-10g、莱菔子10g。4、重视脾为生痰之源：脾主运化水湿，脾失健运，水湿聚而为痰，故祛痰同时配以健脾醒脾之品。寒痰配伍健脾的半夏10g、化橘红5-10g、木香10g、白扁豆10g、白术10-15g；热痰配伍醒脾的竹茹10g、云苓10g、陈皮10g、生苡仁20g、连翘15g。5、重视痰瘀互根：在临床往往容易出现痰瘀互结证，故而治疗痰邪做崇的疾病时配合化瘀药往往能起到事半功倍的效果。化瘀从两个方面入手，一是清肝疏肝理气，行气化瘀，选加生栀子10g、菊花10g、薄荷5g、夏枯草10-15g、蝉衣5g、地龙10g等；活血化瘀选加丹参30g、三七粉3-5g、川芎10g、苏木10g、桃仁10g、红花5-10g、泽兰10g等。常用的祛痰效药：竹茹、天竺*、枳壳、全瓜蒌、薤白、半夏、浙贝、桔梗、海藻、昆布、莱菔子、石菖蒲、郁金、苍术、厚朴、云苓、陈皮、茵陈、泽泻、生龙骨、生牡蛎、海蛤壳、化橘红。辨病辨证加减：1、高血压病：钩藤(后下)15-20g,川芎10g，泽泻10g，莱菔子10-20g，夏枯草15g，海藻10g，罗布麻10g，牛膝10-15g，丹参30g。2、脑血管病：升麻10g，葛根10g，川芎10g，泽泻10g，牛膝10g，丹参30g，草决明10-30g，路路通10g，白扁豆10g，仙鹤草10g。3、冠心病：瓜蒌15-30g，薤白（酒浸泡）10-20g，丹参30g，苏木10g，葛根10-20g，赤芍10g，白扁豆10g，仙鹤草10g。4、胃肠疾病：白花蛇舌草30g，公英20g，木香10g，砂仁5-10g，焦三仙30g，生内金30g，连翘10-20g。5、妇女病：柴胡10g，香附10g，益母草10g，伸筋草10g，丹参30g，川楝子10g，元胡10g。6、良性肿瘤：夏枯草10-20g，海藻10-15g，生牡蛎30g，山慈菇10g，丹参30g，莱菔子10-15g，生山楂10-15g，浙贝粉5g。7、恶性肿瘤：白花蛇舌草30g，公英20g，山药10-15g，生苡仁20-30g，丹参30g，白扁豆10g，仙鹤草10g，三七粉5g。8、癫痫：海参肠3-10g，白矾10g，钩藤15g，野菊10g，生牡蛎30g，生龙骨30g，炒枣仁20g。9、发热：青蒿（后下）15-20g，银柴胡10-20g，桑白皮10g，车前草30g，竹叶10g，芦根10-20g，白茅根10-20g。10、颈项部疾病：升麻10g，葛根10g，川芎10g，泽泻10g，引药到达颈项部、头部，用于颈椎病、脑部疾病。11、痰瘀互结：升麻10g，葛根10g，川芎10g，泽泻10g，牛膝10g，丹参30g。6味药为沈老升降理论的体现。冠心病从痰论治冠心病实证从痰论治，要抓住主症：苔腻或*腻，脉滑，舌下络脉紫或紫粗曲张，胸闷痞痛，口粘纳呆，头重肢困，体胖痰多，苔腻或*腻一锤定音。治则：祛痰化瘀，通络。方药：温胆汤和瓜蒌薤白白酒汤加活血化瘀药。竹茹10云苓10g陈皮10g枳壳10g石菖蒲10g郁金10g野菊10g全瓜蒌30g薤白（酒浸泡）10g葛根10-15g川芎10g泽泻10g草决明30g牛膝10-15g丹参30g白扁豆10g仙鹤草10g辨证加减：胸憋闷加苏木10g、路路通10g、三七粉3-5g；浮肿加白花蛇舌草30g、车前草30g、王不留行10-20g、葶苈子10g；纳呆加焦三仙15-30g、生内金15-30g、木香10g、砂仁5-10g、苏梗10g、连翘10-15g；失眠加夜交藤30g、生牡蛎30g、炒枣仁20-30g、肉桂3g、*连5g、琥珀粉（冲服）5-10g；瘀血重加三七粉3-5g、桃仁10g、红花5-10g、地龙10g。化瘀序贯四法：第一步：行气化瘀：选加石菖蒲10g、郁金10g、川楝子10g、元胡10g。第二步：活血化瘀：川芎10g、丹参30g、赤芍10g、桃仁10g、红花5-10g。第三步：剔络以化瘀：地龙10g、水蛭3-5g、土元10g、甲珠3-5g。第四步：奇药以化瘀：三七粉3-5g、泽兰10g、苏木10g、鸡血藤10-20g。高血压从痰论治社会环境的改善，饮食结构的改变，等等的原因同样造成现代高血压患者的疾病谱也发生了改变。现在高血压患者苔腻的比较常见，同时患者容易出现舌质紫暗，有瘀斑点，舌下络脉紫粗等，痰瘀互结的比较多见。我的老师中国中医科学院韩学杰教授带领她的团队，经过十几年的追踪调查研究，证实了现代高血压患者的证型以痰瘀互结者多见。研究结果证实，原发性高血压起病隐匿，病程长，证候复杂，涉及多脏腑，病机以痰瘀互结，损伤络脉为核心病机。同时研究结果证实痰瘀同治有利于镇肝熄风、滋水涵木治疗高血压。气血运行逆乱是肝阳上亢、化火动风的病机基础，镇肝熄风可以促使气血运行，脏腑功能恢复正常，而痰瘀同治也可以是气血运行流畅，是镇肝熄风的基础。同样，痰瘀同治也有利于滋水涵木。镇肝熄风、滋水涵木等法治疗高血压，须以痰瘀同治为前提和基础。只有这样才能证治相对，取效快捷。初期治疗先祛痰后化瘀。高血压患者初期或治疗的初期，容易出现眩晕、头重足轻、苔腻脉滑，治疗以祛痰为主，佐以化瘀通腑，用温胆汤加沈老的祛痰平肝汤加减，选加车前草、草决明、丹参。祛痰平肝汤有钩藤15-20，川芎10，泽泻10，莱菔子10组成，钩藤平肝治肝风，川芎化瘀、升清透窍，莱菔子导邪从大便排出，泽泻导邪从尿排出。中期痰瘀同治。患者出现苔薄*或薄腻，眩晕耳鸣，烦躁易怒，胁肋胀满，为肝阳上亢，选用祛痰平肝汤加温胆汤、珍珠母30、菊花10、草决明15-30。珍珠母平肝潜阳，清肝明目；菊花疏风清热，明目平肝；草决明滋水涵木，清肝明目，润肠通便，降血脂、降血压。脑血管病从痰论治脑血管病的治疗多为平肝熄风和补气活血，然而现代患者饮食习惯等等多种原因造成患者疾病谱发生了改变。患者多体型肥胖，临床症见头重如裹，胸脘痞闷，纳呆乏力，苔腻或*腻，脉滑，故临床治疗以平肝熄风、补气活血为治，效不明显，因为痰浊不去，造成肝风难熄，瘀血难去，故而沈老提出了“豁痰醒神”之法治疗脑血管病属痰瘀互结之证型，效果显著。温胆汤加减：竹茹10g云苓10g陈皮10g枳壳10g石菖蒲10g郁金10g升麻10g葛根10g川芎10g泽泻10g生龙骨30g生牡蛎30g白扁豆10g仙鹤草10g路路通10g。痰和瘀是脑血管病两大致病因素，也是人体的主要病理产物。痰瘀互为因果，互相关联，脑血管病有痰必有瘀，患者会出现舌质紫暗或有瘀斑，舌下络脉紫粗等瘀血表现，因此治疗脑血管病祛痰化瘀活血，可以通过临床疗效。化瘀序贯四步：第一步：活血养血：选加当归10g、丹参30g、生地10-15g，三七粉（冲服）3-5g。第二步：活血化瘀：选加赤芍10g、丹皮10g、桃仁10g、红花5-10g、苏木10g。第三步：活血通络：选加鸡血藤10-20g、桑枝10-20g、伸筋草10g、路路通10g。第四步：活血破瘀：选加地龙10g、水蛭3-5g、土元5-10g。脑血管病急性期或稳定期容易出现便秘便干，治疗时配以通腑之法，可以使患者症状很快好转。通腹泻热分三种情况：（1）润肠通便：选加全瓜蒌30g、桃仁10g、火麻仁10g、制何首乌10-15g、当归10-20g、白菊花10g；（20泻热通腑：选加制大*10-15g、草决明15-30g、莱菔子10-20g、知母10g、生栀子10gg；（3）峻下泄火：元明粉（后下）5-10g、番泻叶1-3g、生大*（后下）5-10g。
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